Nil Nimis

Nil Nimis és un aforismo griego que prodría traducirse por "De nada demasiado". Hacer más no significa (necesariamente) "mejor". El NY Times publica un breve artículo en el que pone de manifiesto que la práctica sistemática del PSA para detectar cáncer de próstata no salva vidas y que los tratamiento agresivos pueden causar efectos secundarios graves (incontinencia, impotencia...). Este es un tema que lleva años debatiéndose. Sin síntomas, sin factores de riesgo familiares... tomé hace años la decisión de no hacerme análisis para medir el PSA.

El PSA puede ser un ejemplo de "buena intención equivocada" (aunque de pequeño me decían que "el infierno está lleno de buenas intenciones"). En NY Times publican otro ejemplo de "buenas intenciones" con resultados nefastos. El gobierno americano deja de subvencionar la producción de combustible a partir de alimentos (etanol a partir de maíz). Una batalla ecologista (la de los biocombustibles) que ha encarecido el precio de alimentos básicos y ha aumentado la hambruna en los países más pobres. Otra vez, Nil Nimis.

Pero volviendo al PSA, es muy interesante la lectura del libro de HG Welch titulado Overdiagnosed. (En el apunte del 8 de diciembre ya hice algunos comentarios sobre este libro)

Algunos puntos interesantes:

• El diagnóstico precoz (en un paciente asintomáico) es un arma de doble filo.
• En ocasiones el diagnóstico precoz de basa en cambios en la definición del límite de "normalidad": osteoporosis, colesterol, hipertensión...
• El incremento en el número de diagnósticos de algún tipo de cáncer (como el cáncer de tiroides) no reduce la mortalidad (que se mantiene estable a pesar del incremento de casos).
• Al hacer cribaje se maximizan los beneficios y se minimizan los riesgos (o las consecuencias no deseables).
• Epidemia de "incidentalomas" (= hallazgos casuales a medida que las herramientas exploratorias son más finas y precisas, especialmente en el caso de la TAC torácica).
• Para descartar cualquier impacto negativo de los "incidentalomas" se inicia una "cascada de exploraciones" que no puede tener fin.
• No hay denuncias por exceso de exploraciones, en todo caso hay más denuncias por no haber realizado unas determinadas exploraciones que, supuestamente, han llevado al error diagnóstico (o a la falta de diagnóstico precoz).
• El hecho de no encontrar nada patológico en una exploración puede sugerir al paciente una sensación de falsa inmunidad ante la enfermedad (la ausencia de un determinado gen relacinado con el cáncer de pulmón puede justificar el mantenimiento del hábito tabáquico p. 132)

Nil Nimis. La mirada escéptica de Welch no debe hacernos olvidar que ante la presencia de síntomas, cuanto antes lleguemos al diagnóstico siempre será mejor para el paciente. La prudencia de centrarse en la búsqueda de procesos patológicos en pacientes asintomáticos. Por cierto, el sobrediagnóstico suele llevar al sobretratamiento y a la realización de exploraciones y visitas (y por lo tanto no está exento de intereses económicos). 

Mezclar alcohol y gasolina mata

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"Mezclar alcohol y gasolina mata": este era el eslogan de una campaña de la Generalitat de Catalunya contra los accidentes de tráfico que se popularizó durante los años 80. Muy a menudo nos enfrentamos a combinaciones de este tipo: parecen absurdas pero se dan cotidianamente.

En Slate se ha publicado recientemente un artículo sobre la secuenciación completa del genoma de una persona (WGS: whole-genome sequencing) a un coste inferior a los 10.000$, pero que en pocos años costará menos de 1.000$. Rápidamente surgen los defensores de este análisis completo del genoma mostrando las vidas (pocas) salvadas gracias a las nuevas herramientas. En el artículo, además del coste, se señalan dos problemas que tienen los médicos ante la secuencia completa del genoma de un paciente:

• Sobrecarga de información: no se conoce el impacto de la mayor parte de anormalidades detectadas y, por lo tanto en USA hay riesgo de demandas por no haber tomado decisiones teniendo a mano la información (este es un caso en el que la información no es conocimiento, es decir, es un caso de infoxicación).
• Responsabilidades éticas: ¿se debe informar a los familiares de una anormalidad que puede afectarles?

Gilbert Welch, en su libro Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health describe con precisión los riesgos de sobrediagnóstico en relación con la secuenciación del genoma. Sintetizo una de las historias que cuenta Welch: una mujer descubre en un análisis genético que tiene más riesgo de cáncer de ovario y no tiene riesgo de cáncer de pulmón. Acepta una extirpación de los ovarios y el incremento del riesgo cardiovascular ante la falta de estrógenos (si recibe estrógenos suplementarios aumenta el riesgo de cáncar de mama). Dado que no tiene riesgo de cáncer de pulmón empieza a fumar... Welch apunta dos hechos singulares relacionados con las decisiones a partir de la secuenciación del genoma: la incertidumbre sobre los beneficios reales y la idea de falsa seguridad (empieza a fumar).

Naturalmente lo que tenga que ser será. Es poco probable que la secuenciación genética no juegue un papel en el marco general de la medicina personalizada (P4). Pero todavía queda camino por recorrer. En un contexto de recursos limitados (y con pocas expectativas de crecimiento), la pregunta es: ¿son compatibles el ahorro y la innovación? ¿en qué modelo sanitario se combinan estos elementos aparentemente tan incompatibles como el alcohol y la gasolina? ¿Tiene futuro esta fragmentación entre ámbitos asistenciales? ¿Y la formación de los profesionales?