¿Qué se puede hacer?

Esta semana he comentado en Twitter @jescarrabill una noticia sorprendente. Los médicos de un hospital "han decidido aplicar a rajatabla los criterios clínicos antes de dar el alta". Mi pregunta era: "¿Y antes qué hacían?" Esta amenaza tiene poco sentido: alarga la estancia media (y por lo tanto los riesgos y las incomodidades para los pacientes que permanecen en el hospital), sirve poco para presionar al gerente (especialmente si los ingresos se obtienen por presupuesto y no por contrato/programa) y únicamente perjudica a los pacientes en lista de espera o a los que están en urgencias pendientes de ingreso.

Al hablar de este tema con una colega trabajadora, seria y responsable me ha dicho: "Y  si estas convencido que se ha traspasado la línea roja, ¿de qué manera se puede protestar o poner de manifiesto la situación de riesgo". Callo. No se que decir. No tengo respuesta. Únicamente puedo ofrecer algunas consideraciones (sin muchas esperanzas de encontrar el camino adecuado):

1. Es preciso defender el criterio clínico. Los criterios económicos deberían pasar a un segundo plano. Pero habría que tener en cuenta que, como en nuestras economías domésticas, no hay dinero para todo. Lo que se gasta en una dirección se sustrae de otra. Y, en cualquier caso, el despilfarro, el derroche o lo supérfluo son inadmisibles.
2. Las intromisiones en el acto médico son inadmisibles. Pero hay que entender que no trabajamos solos, que la libertad clínica no es hacer lo que cada profesional crea conveniente, que hay evidencias contundentes sobre ciertos tratamientos y que la autoridad sanitaria puede dictar normas (sobre temas en los que tiene responsabilidad social) que deben asumirse (por ejemplo, las recomendaciones del calendario vacunal).
3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a cada paciente, pero el día tiene 24 horas y "todo el tiempo a todos" no es posible. Desde Cochrane sabemos que un elemento clave de la práctica clínica es priorizar.
4. La masificación es peligrosa. Pero la priorización debería ayudarnos a identificar el orden y la intensidad de la atención.
5. La presión genera riesgo. Debería evitarse trabajar bajo una presión excesiva, especialmente si esta presión no es puntual y se convierte en sistemática. Pero, por otra parte, la práctica de la medicina sin presión es una fantasía. Hay presión al atender un paciente grave, al comunicarnos en situaciones difíciles, al descubrir nuestros errores. Es crucial aprender a identificar las situaciones de presión y a entrenarnos para minimizar el riesgo y el impacto personal. Pero en el núcleo de la práctica de la medicina hay unas dosis de presión inseparables.
6. Afortunadamente trabajamos en equipo en el que participan diversos profesionales sanitarios cada vez más preparados. Compartir las responsabilidades es imprescindible. De la misma manera que nadie duda del papel del piloto en un avión, no hay ningún motivo para no trabajar como una tripulación.
7. Es fundamental controlar la prescripción. Cuesta entender como es posible no saber qué toma un paciente que nosotros tratamos. Pero la autoridad sanitaria puede establecer límites (que pueden llamarse co-pago, identificación de fármacos con escaso valor o catálogos de prescripción). La libertad de prescripción no significa, exactamente, prescribir sin ningún control, siempre.
8. Es difícil separar lo que es asistencial de lo burocrático. Un informe de alta no es burocracia. Recoger unos determinados indicadores de calidad no es burocracia. Desburocratizar es fundamental, pero sin confundir las cosas.
9. La transparencia sobre las cargas de trabajo de cada profesional es fundamental. En momentos de crisis compartir equitativamente las cargas es imprescindible (hay que insistir en el hecho de que no todo el mundo trabaja igual).
10. Una posición solidaria es que comparte las cargas de los problemas. No es justo sobrecargar un estamento sobre otro. De una manera general, la meritocracia debería ser un criterio superior al del igualitarismo o la antigüedad.
11. En momentos de crisis la austeridad directiva es más exigible que nunca. Hay que "adelgazar" las estructuras directivas. Pero para ello, algunos "clínicos" deben aceptar "multitareas" (algunas de las cuales tienen que ver con la organización del trabajo).
12. En una situación como la actual se hace evidente una frase lapidaria: "nunca volverá a ser como antes". Es urgente empezar a discutir la reordenación en profundidad de las organizaciones sanitarias ("refundación"?). ¿Tienen sentido los servicios hospitalarios tal como están diseñados ahora? ¿Podemos seguir hablando  Atención Primaria y Hospital?...
13. En las conversaciones (o, a veces, más bien "tertulias") deberíamos empezar a hablar de resultados. Basta de opiniones sobre "quien es el mejor"... más datos y menos opiniones.
14. El debate debería cuidar las relaciones personales. Todavía hay heridas abiertas de la huelga de residentes de finales de los 70!
15. Lamentar es lícito, pero poco operativo.
16. Está claro que todo lo que se dice o lo que se hace está enfocado en mantener o mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero no deberíamos opinar en lugar del paciente y, mucho menos, utilizar al paciente como "munición".

No creo que haya convencido a mi colega  trabajadora, seria y responsable. Pero por lo menos habrá que reconocer que lo he intentado.


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¿Alguien piensa en "el día después"?

No soy lector de El País (no soy lector de El País desde 1978, o sea que no hay razones ideológicas"recientes" que justifiquen esta decisión), pero a través de la red he accedido al chiste de El Roto del 10 de septiembre. El texto es el siguiente: "Antes hacíamos medicina, ahora gestionamos el gasto sanitario".  Este tipo de frases, desde un punto de vista universitario o intelectual, me parecen de "vuelo gallináceo", es decir, de vuelo corto. Gestionar el gasto ha formado parte, siempre, de la práctica de la medicina. La medicina de la opulencia es pornográfica e injusta. Un médico que no "gestiona el gasto" es un empleado o un inconsciente.

Ahora debemos poner más énfasis en la gestión del gasto porque nos hemos dado cuenta que hemos diseñado un sistema sanitario "perfecto" pero que tiene un pequeño inconveniente, no podemos pagarlo. Resolver este dilema requiere asumir el significado de ciertas palabras. Hay palabras que asustan y una de ellas es "priorizar". Priorizar ha formado parte de la esencia de la práctica clínica. Pero ahora parece que nos asusta tener que tomar decisiones.

La segunda palabra clave es "sacrificio". En situaciones difíciles las sociedades deben hacer sacrificios para superar estos escollos. Thomas Friedman lo explica muy bien en un artículo en NY Times del pasado 6 de septiembre. Los políticos evitan la palabra "sacrificio" cuando exponen sus soluciones a la crisis.

El problema de los "sacrificios" es que, a veces, tienen nombres de personas. Eufemísticamente estos "sacrificios humanos" se conocen con el nombre de "efectos colaterales". Es cierto, habrá efectos colaterales que se identificarán con nombres. Habrá que ayudarles (no todo el mundo está de acuerdo, pero yo creo que hay que ayudar al que ha perdido el paso). Pero, hay que pensar en "el día después". ¿Qué haremos mientras dure esta situación de crisis? ¿En qué situación estaremos cuando salgamos del túnel (siempre se ha salido de todos los túneles!!!!!)?

El problema más grave creo que reside en el hecho de que hay pocas evidencias de núcleos de pensamiento alrededor del "día después".

De la situación actual saldremos con más o menos cicatrices. Pero, ¿qué haremos el día después?

Hay que hablar de terciarismo, de urgencias, de enfermedades crónicas, del futuro de la atención primaria, de la relación entre la atención primaria y la atención especializada (¿tiene sentido esta división?)... y hay que hablar de estos temas con mentalidad de "el día después" no con mentalidad del siglo pasado.

Ya está bien discutir el presente.... pero ¿ alguien se ocupa del día después?

Lecciones de la respuesta a la crisis económica

A veces leo libros que no estoy seguro de entender del todo. Algo así me ha pasado con la lectura del libro The return of depression economics, del premio Nobel de economía 2008 Paul Krugman. Me apasiona leer sobre temas en los que soy un neófito. Pero reconozco que en ocasiones puede ser frustrante.

El libro es un análisis de las diferentes crisis económicas de los últimos años. Seguro que un economista haría una lectura muchos más provechosa que la mía. Pero, a pesar de todo, voy a contaros lo que he entendido (creo) de la lectura.

Hay diversos factores que juegan un papel en las crisis económicas y que, generalizando generosamente, podrían aplicarse a las crisis en las organzaciones sanitarias.

1. La confianza es el elemento clave en las relaciones de los grupos humanos. Las crisis económicas se relacionan con la pérdida de confianza.

No hace falta discutirlo. En las organizaciones sanitarias, en los equipos, es la confianza la que permite desarrollar proyectos. La sospecha es una enemiga del esfuerzo por superar retos.

2. Muchas crisis se producen por "alargar más el brazo que la manga" (no estoy seguro que esta se una expresión correcta en español, podría ser una traducción literal de la expresión catalana estirar més el braç que la màniga, y quizás la expresión correcta es "quiero y no puedo").

En cualquier caso, es imprescinible conocer las propias limitacines.

3. En las crisis económicas se producen consecuencias imprevisibles e impredicibles. Dicen los expertos que la crisis de la construcción en Florida causó la catástrofe de los fondos de pensión islandeses.

Hay que tomar pocas decisiones para distorsionar todo el circuito de ingresos en el hospital. Si no se contiene la presión de urgencias rápidamente se resienten los ingresos programados, las listas de espera, etc...

4. Una expresión clave "There is no free lunch". Podría interpretarse como "todo cuesta" o "todo no se puede hacer... por lo menos a la vez".

Esta expresión nos lleva a un elemento clave en las organizaciones sanitarias: tomar decisiones respecto a las prioridades asistenciales. No hay "comida gratis", todo cuesta y lo que gastamos en una dirección dejamos de gastarlo en otra.