equidad y eficiencia, ¿es una combinación posible?

Se avecinan cambios en el sistema sanitario británico (por lo menos en el inglés y galés). The New York Times se hace eco de estos cambios como consustanciales al sistema sanitario "socializado" de Gran Bretaña dado que siempre está en un "estado perpétuo de cambio".

El documento que propone estos cambios se titula "Equity and Excellence: Liberating the NHS".

Puntos clave del documento:

• El paciente es el centro de cualquier decisión (por lo tanto debe tener información para poder decidir).
• El éxito ddebe medirse por los resultados no por la calidad de la organización o del proceso asistencial.
• Más capacidad dedecisión (y por lo tanto más responsabilidad) para los profesionales de primera línea (descentralización).

Para conseguir estos objetivos el gobierno plantea el proceso de cambio más radical del NHS desde su fundación. Se pretende, entre otros objetivos:

• reducir la burocracia en un 45%,
• el NHS se reorganizará para acercar las decisiones a la primera línea asistencial (= menos control top-dpwn) y disminuirá el número de "capas administrativas".
• los 150 Primary Care Trust desapareceran,
• el 80% del presupuesto pasará a ser gestionado por los médicos de atención primaria (que "comprarán" los servicios especializados que necesiten),
• se establecerán mecanismos de seguimiento de los resultados,
• habrá incentivos económicos en función de los resultados,
• se pretende la integración y el trabajo conjunto del NHS, el trabajo social y la salud pública
• Diversidad de proveedores y se hace un émfasis especial al papel del "tercer sector"...

En definitiva, el cambio quiere potenciar el partnership entre clínicos y pacientes.

La atención centrada en el paciente no es sólo una declaración de intenciones, sino que el documento concreta algunos componentes importantes de este cambio en el modelo de atención:

• Servicios de soporte on-line.
• Considerar la información generada por el propio paciente.
• Ofrecer información relevante que permita analizar la rendición de cuentas.
• Garantizar que el paciente controle la información de su historia clínica.

La información relevante debe incluir datos sobre:

• Seguridad: infección nosocomial, mortalidad evitable...
• Efectividad: supervivencia al año o a los cinco años (en el caso del cáncer), reingresos...
• Experiencia: número dde procedimientos realizados, tiempos de espera (medio y máximo), intervenciones anuladas, opiniones de los pacientes...

Dado que los servicios se encargarán a consorcios locales de médicos de família, la responsabilidad de estos profesionales no será tanto la de gatekeeper como la de orientar al paciente en la navegación a través del sistema (es lo que he llamado "función de GPS" en lugar de "función de gatekeeper").

El nuevo mantra es el siguiente:

Quality, Innovation, Productivity and Prevention (QIPP)

Sin circunloquios se habla claramente del compromiso para mantener la calidad, pero con la imperiosa necesidad de contener el gasto:

• Hay que reducir el déficit y, por lo tanto, es preciso tomar medidas que incrementen la productividad y la eficiencia.
• La mejora de la calidad deberá hacerse a través de la implantación de buenas prácticas y de incrementos de productividad.

Naturalmente no todo el mundo está contento. El BMJ ya publicaba el 28 de julio las posiciones más críticas a la propuesta gubernamental: More brickbats than bouquets? BMJ.2010; 341: c3977. Pero esto es el tema del próximo apunte.
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Atención centrada en el pasajero

Muy a menudo se recurre al ejemplo de la aviación para hablar de trabajo en equipo o seguridad. El NY Times ha publicado un artículo sobre la neceidad imperiosa que tienen las compañías aéreas para adaptarse a la era digital.

Las compaías aéreas empresas enormes, que deben coordinar mútliples acciones entre redes múltiples y, además, o quizás por estos motivos, tiene una "naturaleza conservadora".  El artículo sugiere que toda la organización se ha centrado en el "vuelo" y no en el pasajero. Las largas colas para reubicar a un pasajero son un ejemplo: a lo mejor el propio pasajero lleva en su bolsillo el instrumento para resolver el problema (su teléfono móvil). Pero no puede llamar porquè el número de la compañía no contesta.

En un futuro inmediato las compañías introducirán cambios notables (de momento ya se puede imprimir nla gtarjeta de embarque desde casa o seguir un vuelo).

Me ha intereresado el comentario sobre el papel de los pasajeros. Los pasajeros serán los que impulsarán estos cambios. Los pasajeros quieren información y consideración.

No costaría mucho substituir ´"compañía aérea" por "organización sanitaria" y el texto sería perfectamente inteligible. En esta toma de posición de las compañías aéreas hay un elemento diferenciador: la posiciópn del clienter (paciente). En estos momentos no puede pensarse en la prestación de un servicio sin que quien lo recibe (cliente/paciente) no sea el que tiene un papel clave en la toma de decisiones y en la orientación del propio servicio.

Sistemas de información compartidos

Uno de los elementos clave en el desarrollo de la atención integrada es un sistema de información completo (con toda la información del paciente), compartido, usable y accesible desde todos los dispositivos asistenciales. En muchas ocasiones los sistemas de información son más una barrera que instrumento facilitador. Tino Martí (Institut d’Estudis de la Salut) insiste en el hecho que la complejidad de la atención sanitaria (especialmente cuando hay múltiples proveedores) hace muy difícil el trabajo con un sistema de información único. Por lo tanto los sistema de información compartidos son los que permiten la atención integrada, mantienen la interoperabilidad y respetan la autonomía organizativa de cada institución.

Un buen sistema de información, además de mejorar la atención al paciente, permite mejorar la comunicación entre profesionales, compartir información y promover la cooperación en el proceso de toma de decisiones.

Algunos de los aspectos que debe considerar el sistema de información son los siguientes:

• El punto de partida es la identificación de la población.


• La base del sistema de información es un “repositorio” de información:
  Informes de alta
  Prescripción
  Imágenes
  Programación de visitas.


• La firma digital es imprescindible para garantizar la “trazabilidad” (identificación de todos los profesionales que han accedido a la información).


• La conexión debe ser en tiempo real.


• El funcionamiento debe ser muy intuitivo, de manera que los requerimientos de formación de los usuarios sean mínimos.


• El desarrollo de un buen sistema de información debe hacerse de una manera progresiva.
  

Estas ideas son las que fundamentan un buen ejemplo de sistema de información compartido que facilita la atención integrada: la “Plataforma del Consorci Hospitalari del Maresme” que se desarrolla en el marco de un modelo capitativo. El responsable es el Dr. Luis García Eroles (lgarciaer@csdm.cat) que puede ampliar esta información.