Síndrome de Zugzwang o estajanovismo.

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La prensa se ha hecho eco de los planes de los centros sanitarios catalanes para ajustarse a las restricciones presupuestarias. Se trata de medidas claras y con impacto (cierre de camas y supresión de actividad quirúrgica fundamentalmente).

La gravedad de la situación puede hacer pensar que estamos en una especie de callejón sin salida. Tomando el título de un excelente artículo de Morera y Miravitlles, la situación actual podría ser una especie de Síndrome de Zugzwang ("zugzwang", la situación en una partida de ajedrez en la que cualquier jugada es mala). Cuesta explicar simultáneamente la reducción de quirófanos y el mantenimiento de la calidad. Aunque es razonable, o muy razonable, la reorganización de las Instituciones sanitarias, es doloroso el recorte del mercado laboral relacionado con las actividades sanitarias (no renovación de contratos eventuales, substituciones...). Obviamente esta situación va a requerir un esfuerzo de los profesionales. Pero, ¿un esfuerzo como el de Alekséi Stajánov (1906-1977)? Stajánov fue portada de la revista TIME en 1935, como ejemplo de trabajador esforzado (en su momento recibió el título de "héroe del trabajo". Stajánov formó un equipo que logró tener una productividad cinco veces mayor que la media en la extracción de carbón. El estajanovismo se refiere a este modelo basado en la organización y en el esfuerzo suplementario del trabajador (esfuerzo suplementario usado como propaganda por los soviéticos).

 Mi respuesta es ni zugzwang ni estajanovismo. Ni estamos en un callejón sin salida ni la única salida es la actitud heroica. El esfuerzo debe ser fundamentalmente de responsabilidad profesional en tres direcciones:

• Distribución equitativa del trabajo.
• Tensión y atención en el trabajo.
• Garantizar el valor de la "inversión".

Uno de los tópicos más recurridos en el medio sanitario es el de la "sobrecarga asistencial". En los hospitales, especialmente en los hospitales grandes, el problema no es la sobrecarga sino la mala distribución del trabajo (unos pocos hacen mucho). Por lo tanto, primero hay que distribuir bien el trabajo.

La "tensión" en el trabajo, es decir, estar conscientemente pendiente de lo que se hace (evitar hacer las cosas de una manera rutinaria e indolente), y la atención para detectar problemas son fundamentales para evitar el desaprovechamiento o el despilfarro de recursos escasos.

Finalmente, habrá que pensar el "value for money" y esto obliga a escoger qué hacemos y a quién se lo hacemos primero. No es ninguna novedad. El triage es una parte fundamental de la práctica clínica, y es imprescindible para poder "hacer correctamente lo que es correcto".

Pero el problema de hoy no debe obnubilarnos hasta el punto que olvidemos el problema fundamental: la transformación del sistema sanitario. No hay que confundir las medidas de choque (puede discutirse el porcentaje y el lugar de aplicación, pero de una manera inmediata es poco probable que existan alternativas razonables) de las medidas a medio/largo plazo. Si no se emprende una transformación en profundidad del sistema sanitario es poco probable que sea sostenible, o bien que únicamente sea sostenible a base de recortes y de precariedad. No hay recetas ni mapas para la transformación del sistema sanitario, pero esta transformación debe contener algunos de estos ingredientes: transferir responsabilidades a los profesionales de la primera línea asistencial, transparencia, énfasis en los resultados, valor de la proximidad en la prestación de la atención, concentración de servicios, considerar el papel del paciente en el proceso asistencial, etc… En definitiva, ni zugzwang ni estajanovismo.

Hacer correctamente lo que es correcto

Hace más de diez años leí con interés el libro de JA Muir Gray titulado "Atenció sanitaria basada en la evidencia. Como tomar decisiones en gestión y política sanitaria". La mejor síntesis del libro es la frase que da título a esta entrada: "Hacer correctamente lo que es correcto" (a veces se olvida que no hace falta hacer bien lo que no sirve, sencillamente no hay que hacerlo).

Hacer bien lo que corresponde lleva implícito el concepto de seleccionar (triage).

La respuesta a la pandemia gripal H1N1 requiere análisis poliédricos pero uno de los aspectos con más impacto social ha sido el debate sobre las necesidades de camas de críticos. Algunos intensivistas han lanzado opiniones un tanto alarmistas, que el análisis de los datos en el hemisferio sur han suavizado.

En algunas reuniones que se han producido algunos intensivistas (únicamente algunos) abogaban por unas normas "oficiales" sobre los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o sobre los criterios de priorización. Es decir, algunos intensivistas (insisto, únicamente algunos) parecía que renunciaban a uno de los elementos claves de la profesión: la selección (el triage). Hacer correctamente lo que es correcto implica tomar decisiones y esto es una de las esencias de la profesión. Los empleados únicamente siguen normas, los profesionales crean las normas, las justifican, las hacen explícitas y, cuando se saltan las normas, asumen las responsabilidades (si las hay).

El concepto de triage evoca inmediatamente a Archie Cochrane. Alan Williams resume perfectamente esta idea en un artículo titulado: Cochrane Lecture. All cost effective treatments should be free ... or, how Archie Cochrane changed my life! (J Epidemiol Community Health 1997;51;116-120). Atul Gawande también lo explica muy bien en la conferencia en la ceremonia de graduación 2009 en la Harvard School of Public Health.

Triage

El papel de las enfermeras en el triage de los servicios de urgencias parece fuera de dudas. Desde hace años hay estudios que demuestran los buenos resultados de un triage dirigido por enfermeras.

Sin embargo, hay colegas que parece que tienen poco trabajo pues dedican su tiempo a cuestionar lo obvio. Hoy he vuelto a verme implicado en el debate sobre si las enfermeras pueden hacer o no el triage en urgencias. No estoy dispuesto a hacer más debates.

Sólo un ejemplo. Una enfermera trabaja en el turno de noche de un servicio quirúrgico (o médico, da igual). A las cuatro de la madrugada uno de sus pacientes empeora. Tras unas medidas generales la situación no mejora. La enfermera decide avisar al médico de guardia (o, por el contrario, decide que no hace falta avisarle). ¿Esto no es un triage? Es posible que de la decisión de la enfermera dependan muchas cosas para el paciente. Y nadie se cuestiona este triage. ¿No es más fácil el triage en la puerta de urgencias?