Copago

El pasado jueves asistí en la sede de IESE de Barcelona a una conferencia de la Profesora Núria Mas sobre el "Copago en Sanidad". La profesora Más acaba de publicar una revisión sobre "Los sistemas de copago en Europa, Estados Unidos y Canadá: implicaciones para el caso español".


Algunas notas:

• El copago diminuye el consumo de todos lo producto sanitario, tanto los que son efectivos como los que no lo son. Los productos más sensibles al copago son los que se relacionan con la prevención.
• El copago tiene un impacto relativo sobre la demanda (esto se explica porque la mayor parte de la demanda es indicida).
• Es preciso preocuparse por la sostenibilidad del sistema dado que, en un futuro inmediato, los recursos disponibles competirán para distribuirse entre las pensiones y el sistema sanitario.

Para garantizar la sostenibilidad del sistema es preciso actuar en tres direcciones:

1. Cambio de modelo: más émfasis en la prevención, capacidad resolutiva en la comunidad, atención a la cronicidad...
2. Priorización de la cartera de servicios.
3. Copago.

Parece evidente que el copago juega un papel relativo comparado con el impacto del cambio de modelo.

Programa de prevención y atención a la cronicidad.

El  Departament de Salut y el Departament de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya han presentado el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC)el día 5 de julio de 2011. De entrada es una buena noticia que los dos Departamentos presenten un proyecto compartido. Algunas consideraciones fruto de unos meses de trabajo en este campo (influidas por el congreso de Donostia, con muchas ambigüedades y problemas conceptuales en el contenido) y después de la presentación del pasado martes.

• La aplicación del PPAC implica cambios profundos en la manera de abordar los problemas de salud y, entre otros, podemos destacar la proactividad por encima de la reactividad, eliminar la fragmentación (los ámbitos o niveles asistenciales deben redefinirse) y papel clave del paciente (promoción del auto-cuidado).
• El modelo de financiación es muy importante, pero habrá que tener en cuenta que en la situación de precariedad habrá poco margen para inversiones (habrá que reciclar). Y, muy importante, el cambio en el modelo de financiación no implica un cambio automático de actitud ni garantiza la transferencia de conocimiento necesaria.
• Hay que dajer de hablar de proceso y empezar a preocuparse de resultados. El proceso se da por supuesto, pero hasta ahora se ha hablado demasiado de circuitos y roles profesionales y poco de resultados.
• El reto más importante es definir correctamente la estrategia para trasladar el programa a la práctica cotidiana. Este problema no solo afecta a la cronicidad. Es uno de los problemas clave de todos los sistemas sanitairios, que se identifica como implementation science.
• La implementación únicamente podrá conseguirsecon la implicación de líderes clínicos locales.

Algunas estrategias pueden ayudar a la implementación (me refiero a la implementación desde la perspectiva sanitaria):

1. Aval académico: las sociedades científicas deben dar respaldo a las estrategias para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Deben hacerlo de la misma manera que dan respaldo científico a las innovaciones o a los protocolos de atención. Uno de los déficits del III congreso de atención sanitaria al paciente crónico fue el "escaso peso" de la ciencia (de las sociedades científicas). Discutir sobre estratificación o sobre continuidad asistencial es importante (o puede serlo) desde el punto de vista asistencial, pero genera poco conocimiento científico.
2. Consenso práctico: los diversos programas asistenciales que pueden proponerse en el marco de un programa de atención a la cronicidad deben tener contenidos realistas, que se dirigan a resolver problemas asistenciales reales y que tengan impacto tanto a largo como a corto plazo. Para conseguirlo es preciso implicar a profesionales de todos los ámbitos para debatir las propuestas. A esto también se le puede llamar participación.
3. Mejora de competencias. Un aspecto clave es la transferencia de conocimiento que debe traducirse en la adquisición de habilidades y competencias por parte de los profesionales sanitarios para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Algunos ejemplos: uso apropiado de las TIC's, trabajo en equipo, promoción del auto-cuidado y de las alternativas a las visitas cara a cara, estrategias para abordar y hacer frente a la complejidad clínica, los problemas sociales desde la perspectiva sanitaria, y un largo etcétera.

El camino se ha iniciado. El proyecto puede justificarse por tres argumentos:

• Es necesario y justo. Es necesario porqué ya nadie duda del reto que representa atender a los pacientes con enfermedades crónicas. Además, es justo porque el programa se propone mejorar la atención de un segmento de la población especialmente vulnerable.
• Pondrá a prueba a toda la organización sanitaria (y social). "Ponerse a prueba" es imprescindible. Ahora se verá quien da respuesta y quien no, Quien es flexible y quien es rígido. La capacidad de resolución, la eficiencia, la satisfacción, la rapidez... todo se pondrá a prueba. Esto es bueno desde el punto de vista profesional. Las organizaciones únicamente mejora si se ponen a prueba. La contemplación es una mala estrategia de mejora.
• Es difícil. El proyecto es muy difícil. Desde el punto de vista personal, después de la necesidad y la justicia, debería ser el mejor argumento: hay que hacerlo porque es difícil (¿a alguien le gusta que le identifiquen como "el del bando de las cosas fáciles"?).

Prevención y atención a la cronicidad

El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, a través de la Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris, promueve el programa de "Prevención y Atención a la Cronicidad". Hoy se ha constituido el Consejo Asesor, presidido por el Dr. Xavier Gómez Batiste.

Algunas "ideas fuerza":

• El programa es necesario por los cambios de las necesidades de la població pero, además, ahora por los cambios del contexto económico que reclaman transformaciones en profundidad de las organizaciones sanitarias.
• Programa centrado en las necesidades de los pacientes: es imprescindible la implicación de los profesionales para transformar las organizaciones.
• El programa incluye prevención + atención.
• Hay que poner en valor y reconocer todo lo que ya se está haciendo y evaluarlo.
• Papel fundamental de las TIC's: acceso a datos clínicos + comunicación en el domicilio del paciente.
• Importancia de la transversalidad y del trabajo en red.
• El programa implicará cambios en los criterios de compra de servicios.
• Se creará un Observatorio.
• Incorporación de aspectos bioéticos en el enfoque y las propuestas de soluciones.
• Programa enfocado a resultados.
• La evaluación es imprescindible.
• Más énfasis en el análisi de procesos (y propuestas de cambio) que en las guías de práctica clínica o los protocolos.

El objetivo final es mejorar la atención al paciente que padece enfermedades crónicas.

Buenas perspectivas.