El hospital en peligro

Otra lectura veraniega: L'Hôpital en danger, de la Dra. Véronique Vasseur.

La Dra. Vasseur se dió a conocer con un libro sobre su experiencia como médico responsable de la salud en la prisión de La Santé. El libro sobre los hospitales explica su experiencia, al dejar el servicio médico penitenciario, e integrarse a un hospital. No se trata de un libro excepcional (y por lo tanto no me atrevo a recomendarlo). Sin embargo, permite detectar algunos puntos coincidentes entre los hospitales franceses y los de nuestro país.

• La poca cooperación entre la "puerta" (urgencias) y el resto del hospital.
• El elevado porcentaje de pacientes de edad avanzada en los servicios de Medicina interna.
• La necesidad de mejorar los cuidados paliativos y las atenciones al final de la vida (más del 75% de los franceses fallecen en el medio hospitalario).
• El problema de los ancianos que viven solos.
• El impacto de los problemas sociales dificulta el alta de los pacientes.
• La actitud de los médicos en formación en la relación con los pacientes (problemas a la hora de comunicar malas noticias, exceso de análisi y exploraciones...)
• La desproporción en la distribución de las cargas asistenciales.
• El imapcto en Francia de la ley de las 35 horas semanales.

Quizás esto (el hospital) no tiene arreglo, tal como lo entendemos ahora. En el post del mes de mayo comentaba el artículo de Don Berwick en el que, al referirse al sistema sanitario actual, diagnosticaba que el "chasis estaba roto"... esto significa algo parecido al "plan renove".

Por cierto, desde unas posiciones más o menos de izquierdas, la Dra. Vasseur ha dado soporte a Nicolas Sarkozy, en el marco de lo que algunos llaman "sarkozystas de izquierdas". Abandonó la política tras una derrota electoral.

Atención centrada en el paciente, ¿sin límites?

Donald M Berwick, presidente del Institute for Healthcare Improvement y profesor de la Harvard School of Public Health, ha publicado un artículo provocativo en la revista Health Affairs referente al concepto de “atención centrada en el paciente”: What ‘Patient-Centered’ Should Mean: Confessions Of An Extremist

Berwick sostiene que los sistemas sanitarios occidentales son poco respetuosos con el paciente, lo infantilizan y, en la práctica, no le dejan escoger. En la sociedad se produce un fenómeno imparable de transferencia de poder del proveedor al consumidor. En el ámbito sanitario esta transferencia de poder también se dá: desde el médico (o del profesional sanitario en general) al paciente. Algunos sostienen que esta transferencia de poder debe realizarse desde el hospital hacia la atención primaria, pero esto es ver las cosas desde la perspectiva (o los deseos) de (algunos) profesionales, no necesariamente desde la perspectiva del paciente.

El debate está entre el consumerismo radical ("el cliente siempre tiene razón") y el profesionalismo (“algunos pacientes toman decisiones que no les benefician”).

Entre estos dos extremos hay posiciones de compromiso como la cooperación (partnership), el respeto o compartir responsabilidades. Pero Berwick afirma que el problema no es el “apaño” (buscar mejoras del sistema sanitario) sinó reconocer que "el chasis está roto” (es decir, los fundamentos del sistema sanitario actual se han roto y no son útiles para dar respuesta a las necesidades de los pacientes)

En esta nueva dimensión, la autoridad no la tiene la profesión, la tiene el paciente. Además, el paciente (el cliente) quiere la excelencia, por lo que también determina el criterio de calidad de la asistencia. Bajo este paragüas de la atención centrada en las necesidades del paciente podemos identificar tres principios:

• Las necesidades del paciente van por delante.
• Nada referente a mi (referente al paciente) sin mi.
• Cada paciente es un “paciente único”.

Todo esto nos lleva a considerar algunos aspectos prácticos del concepto de “patient-centered care”:

• No hay restricción de visitas en los hospitales.
• Los pacientes deciden que comen y como se visten (si lo permite su estado de salud).
• Los pacientes y sus familiares participan en el pase de visita.
• Los pacientes y sus familiares participan en el diseño de los planes asistenciales.
• La historia clínica pertenece al paciente.
• Los programas quirúrgicos deben minimizar los tiempos de espera.
• Los pacientes capaces de auto cuidarse lo deben continuar haciendo.

No costaría mucho asumir estos puntos de vista. Nosotros mismos, los profesionales sanitarios, los exigimos en los otros ámbitos de relación con la Administración o la prestación de servicios. Sin embargo, el mismo Berwick reconoce que hay algunos puntos críticos, especialmente uno, que incomoda los médicos:

¿Qué hacer cuando los pacientes nos piden que tomemos decisiones al margen de las evidencias?

Cuando un paciente insiste en que le hagamos un TAC aunque no esté indicado, por poner un ejemplo. Berwick sostiene que ante la duda hay que dar respuesta a la demanda del paciente. Matiza algo (poco) y acepta que cuando el paciente pide pruebas innecesarias la única alternativa es el diálogo.

En este sentido tampoco debe hablarse de incumplimiento de la prescripción. Antes de identificar a un paciente como “no cumplidor” (de una manera peyorativa) deberíamos analizar las causas por las que el paciente ha tomado una decisión contraria a la indicación médica.

Esta posición de Barwick puede verse como una defensa clara del consumerismo. Dos apuntes para reforzar las prevenciones respecto al consumerismo: las decisiones médicas tienen impacto social (aunque es difícil gestionar las necesidades sociales a partir de decisiones individuales) y es poco gratificante para el médico tener la sensación que centrar las decisiones en las necesidades del paciente es ir siempre “contra” las preferencias y las necesidades del propio profesional.

En un editorial de The Lancet se hacía énfasis en la necesidad de organizar la atención sanitaria alrededor de las necesidades del paciente. El elemento clave era garantizar la capacidad de elección por parte del paciente (por lo tanto con transparencia, información, accesibilidad, etc...) y la barrera más importante en esta dirección eran los intereses de los propios médicos.
¿El futuro se plantea en el marco del consumerismo sin límites? ¿La atención sanitaria será como ir al supermercado? El editorial de The Lancet no da respuestas afirmativas.... pero tampoco lo niega categóricamente: el consumerismo “a pelo” no mejorará el sistema sanitario, pero profesionales y pacientes deben escucharse mutuamente.

¿Dónde está el límite entre la autonomía del paciente (el consumerismo) y el profesionalismo (el valor del conocimiento que aporta el profesional)?

Robert M. Wachter és un hospitalista californiano, autor de un libro magnífico: Internal Bleeding, sobre los errores en la práctica clínica.

Wachter, desde su blog, contesta sin rodeos la propuesta de Berwick: sí (sin dudas) a la atención centrada en el paciente, pero esto no significa abandonar uno de los elementos clave de la profesión: capacidad de pensar en los intereses del paciente y actuar en consecuencia. Wachter concluye que, algunos pacientes, para tomar las decisiones adecuadas, necesitan un médico.