¿Qué se puede hacer?

Esta semana he comentado en Twitter @jescarrabill una noticia sorprendente. Los médicos de un hospital "han decidido aplicar a rajatabla los criterios clínicos antes de dar el alta". Mi pregunta era: "¿Y antes qué hacían?" Esta amenaza tiene poco sentido: alarga la estancia media (y por lo tanto los riesgos y las incomodidades para los pacientes que permanecen en el hospital), sirve poco para presionar al gerente (especialmente si los ingresos se obtienen por presupuesto y no por contrato/programa) y únicamente perjudica a los pacientes en lista de espera o a los que están en urgencias pendientes de ingreso.

Al hablar de este tema con una colega trabajadora, seria y responsable me ha dicho: "Y  si estas convencido que se ha traspasado la línea roja, ¿de qué manera se puede protestar o poner de manifiesto la situación de riesgo". Callo. No se que decir. No tengo respuesta. Únicamente puedo ofrecer algunas consideraciones (sin muchas esperanzas de encontrar el camino adecuado):

1. Es preciso defender el criterio clínico. Los criterios económicos deberían pasar a un segundo plano. Pero habría que tener en cuenta que, como en nuestras economías domésticas, no hay dinero para todo. Lo que se gasta en una dirección se sustrae de otra. Y, en cualquier caso, el despilfarro, el derroche o lo supérfluo son inadmisibles.
2. Las intromisiones en el acto médico son inadmisibles. Pero hay que entender que no trabajamos solos, que la libertad clínica no es hacer lo que cada profesional crea conveniente, que hay evidencias contundentes sobre ciertos tratamientos y que la autoridad sanitaria puede dictar normas (sobre temas en los que tiene responsabilidad social) que deben asumirse (por ejemplo, las recomendaciones del calendario vacunal).
3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a cada paciente, pero el día tiene 24 horas y "todo el tiempo a todos" no es posible. Desde Cochrane sabemos que un elemento clave de la práctica clínica es priorizar.
4. La masificación es peligrosa. Pero la priorización debería ayudarnos a identificar el orden y la intensidad de la atención.
5. La presión genera riesgo. Debería evitarse trabajar bajo una presión excesiva, especialmente si esta presión no es puntual y se convierte en sistemática. Pero, por otra parte, la práctica de la medicina sin presión es una fantasía. Hay presión al atender un paciente grave, al comunicarnos en situaciones difíciles, al descubrir nuestros errores. Es crucial aprender a identificar las situaciones de presión y a entrenarnos para minimizar el riesgo y el impacto personal. Pero en el núcleo de la práctica de la medicina hay unas dosis de presión inseparables.
6. Afortunadamente trabajamos en equipo en el que participan diversos profesionales sanitarios cada vez más preparados. Compartir las responsabilidades es imprescindible. De la misma manera que nadie duda del papel del piloto en un avión, no hay ningún motivo para no trabajar como una tripulación.
7. Es fundamental controlar la prescripción. Cuesta entender como es posible no saber qué toma un paciente que nosotros tratamos. Pero la autoridad sanitaria puede establecer límites (que pueden llamarse co-pago, identificación de fármacos con escaso valor o catálogos de prescripción). La libertad de prescripción no significa, exactamente, prescribir sin ningún control, siempre.
8. Es difícil separar lo que es asistencial de lo burocrático. Un informe de alta no es burocracia. Recoger unos determinados indicadores de calidad no es burocracia. Desburocratizar es fundamental, pero sin confundir las cosas.
9. La transparencia sobre las cargas de trabajo de cada profesional es fundamental. En momentos de crisis compartir equitativamente las cargas es imprescindible (hay que insistir en el hecho de que no todo el mundo trabaja igual).
10. Una posición solidaria es que comparte las cargas de los problemas. No es justo sobrecargar un estamento sobre otro. De una manera general, la meritocracia debería ser un criterio superior al del igualitarismo o la antigüedad.
11. En momentos de crisis la austeridad directiva es más exigible que nunca. Hay que "adelgazar" las estructuras directivas. Pero para ello, algunos "clínicos" deben aceptar "multitareas" (algunas de las cuales tienen que ver con la organización del trabajo).
12. En una situación como la actual se hace evidente una frase lapidaria: "nunca volverá a ser como antes". Es urgente empezar a discutir la reordenación en profundidad de las organizaciones sanitarias ("refundación"?). ¿Tienen sentido los servicios hospitalarios tal como están diseñados ahora? ¿Podemos seguir hablando  Atención Primaria y Hospital?...
13. En las conversaciones (o, a veces, más bien "tertulias") deberíamos empezar a hablar de resultados. Basta de opiniones sobre "quien es el mejor"... más datos y menos opiniones.
14. El debate debería cuidar las relaciones personales. Todavía hay heridas abiertas de la huelga de residentes de finales de los 70!
15. Lamentar es lícito, pero poco operativo.
16. Está claro que todo lo que se dice o lo que se hace está enfocado en mantener o mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero no deberíamos opinar en lugar del paciente y, mucho menos, utilizar al paciente como "munición".

No creo que haya convencido a mi colega  trabajadora, seria y responsable. Pero por lo menos habrá que reconocer que lo he intentado.


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Los riesgos de las tertulias

Sin la red seguramente no habría tenido la oportunidad de leer un excelente artículo del profesor Quim Brugué (catedrático de CienciaPolítica de la UAB y director del IGOP). El artículo se titula “Tertúlia i democracia” y apareció publicado en la edición del 30 de julio de 2011 del periódico El Punt/Avui (está escrito en catalán y la lectura del original no debería ser un inconveniente para los que tienen una lengua románica como lengua materna y conocen una segunda. Pero, si a pesar de todo, el obstáculo parece insalvable, siempre se puede utilizar el traductor de páginas web de Google).

En síntesis, Brugué critica el papel de los participantes en las tertulias: son capaces de hablar de cualquier tema, de sentar cátedra y criticar ferozmente, pero no tienen ninguna responsabilidad. Los tertulianos degradan la política de la misma manera que lo hacían los demagogos atenienses.

Algunas conversaciones alrededor de los recortes en los presupuestos dedicados a la sanidad me parecen muy similares a las tertulias. Todos opinan (opinamos) de lo que se debe hacer y de la manera mejor de hacerlo. Pero lo hacen (hacemos) sin tener responsabilidades a la hora de tomar decisiones.  En este contexto, también habría que considerar algunos hechos:

• Pocos profesionales dentro del sistema tienen (tenemos) una mínima visión global.
• El conocimiento del sistema sanitario catalán, en muchos casos, es claramente deficiente. Muchos colegas confunden el Servei Català de la Salut (CatSalut) con el Institut Català de la Salut (ICS): El Servei Català de la Salut (CatSalut), es el ente público responsable de garantizar la prestación de los servicios sanitarios de cobertura pública, para toda la ciudadanía de Cataluña, mientras que el Institut Català de la Salut (ICS) és un proveedor público de servicios sanitarios.
• Existe una tendencia a elevar las anécdotas a categorías.
• Se asume que las situaciones locales son generales. Se han cerrado puntos de asistencia urgente, pero paralelamente las urgencias hospitalarias han descendido un 2.5%.
• Pesa mucho (lícitamente) el “síndrome YYCQ” (YYCQ = y yo cómo quedo).
• Cuesta bastante encontrar cuatro gotas de autocrítica (especialmente entre los médicos).

Pero todas estas consideraciones no llegan al núcleo del problema. Los ajustes presupuestarios a corto plazo sólo pueden concretarse centrándose en los salarios de los profesionales. La “reordenación del sistema” requiere más tiempo. Además, los ajustes rápidos se hacen en base al igualitarismo y no a la meritocracia. Es posible que esto de “todos igual” es lo que más duela de todo este proceso. Porque todos los profesionales no son iguales.

Esta situación, desde una perspectiva que podría tacharse de benevolente, podría equipararse a un accidente automovilístico. Ya ha pasado. Ha afectado a todos independientemente de los “méritos”. Podría haberse producido de otra manera. Etcétera. Pero una manera de mitigar el dolor agudo es conocer las expectativas de la rehabilitación y la magnitud de las secuelas previsibles. No saberlo duele tanto como el igualitarismo.

Último párrafo. En paralelo a las consecuencias laborales de los ajustes no debemos olvidar a la ciudadanía. La situación repercute directamente en los pacientes de una manera inmediata, como mínimo, en dos aspectos: esperas e incertidumbres. Los profesionales sanitarios debemos minimizar el impacto de la situación sobre los pacientes en la medida de nuestras posibilidades.