Desde la primera línea: ¿zugzwang?

En el post del 1 de abril apostaba por una alternativa entre zugzwang ni estajanovismo. Hoy he visitado un gran hospital. estas son algunas reflexiones desde la primera línea.

• Los médicos aceptan que, quizás, se estiró más el brazo que la manga. Por lo tanto, parecen justificados los "recortes", la única duda es si es posible hacerlo en tan corto espacio de tiempo.
• Se da la paradoja que se ahorra cerrando camas y quirófanos, pero una parte de los profesionales (especialmente los relacionados con la actividad quirúrgica), se ven obligados a mantenerse inactivos.
• No hay que hablar de listas de espera en general, hay que hablar principalmente de listas de espera para pacientes oncológicos (las listas de espera no oncológicas se alargarán...)
• Atención a las listas de espera para procesos diagnósticos.
• Desde el hospital se vive con escepticismo el impacto de tratar de mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria, especialmente en lo que se refiere a la atención de pacientes con enfermedades crónicas.
• La protesta organizada genera mensajes muy peligrosos "Han cerrado camas, no te pongas enfermo" (como si la enfermedad fuera un decisión voluntaria, por lo menos en el sentido de programarla según las conveniencias).
• La sensación es que se ha vuelto a situaciones de hace diez años (la memoria a veces traiciona, quizás no es tanto, pero la sensación de retroceso existe realmente).
• Agosto y septiembre serán duros, pero octubre lo será más si se mantienen restricciones importantes. O quizás, lo que es peor, es que se saldrá adelante con tensión y esfuerzo pero sin soluciones efectivas ni planes a medio-largo plazo.
• En este contexto es difícil hablar de productividad.

Todos esto es inquietante, pero a mi me ha preocupado más la sensación de "zugzwang", como si cualquier solución fuera mala. Y quizás el pero enemigo no es la restricción en sí misma, sinó la necesidad de jugar a contra-reloj.

Síndrome de Zugzwang o estajanovismo.

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La prensa se ha hecho eco de los planes de los centros sanitarios catalanes para ajustarse a las restricciones presupuestarias. Se trata de medidas claras y con impacto (cierre de camas y supresión de actividad quirúrgica fundamentalmente).

La gravedad de la situación puede hacer pensar que estamos en una especie de callejón sin salida. Tomando el título de un excelente artículo de Morera y Miravitlles, la situación actual podría ser una especie de Síndrome de Zugzwang ("zugzwang", la situación en una partida de ajedrez en la que cualquier jugada es mala). Cuesta explicar simultáneamente la reducción de quirófanos y el mantenimiento de la calidad. Aunque es razonable, o muy razonable, la reorganización de las Instituciones sanitarias, es doloroso el recorte del mercado laboral relacionado con las actividades sanitarias (no renovación de contratos eventuales, substituciones...). Obviamente esta situación va a requerir un esfuerzo de los profesionales. Pero, ¿un esfuerzo como el de Alekséi Stajánov (1906-1977)? Stajánov fue portada de la revista TIME en 1935, como ejemplo de trabajador esforzado (en su momento recibió el título de "héroe del trabajo". Stajánov formó un equipo que logró tener una productividad cinco veces mayor que la media en la extracción de carbón. El estajanovismo se refiere a este modelo basado en la organización y en el esfuerzo suplementario del trabajador (esfuerzo suplementario usado como propaganda por los soviéticos).

 Mi respuesta es ni zugzwang ni estajanovismo. Ni estamos en un callejón sin salida ni la única salida es la actitud heroica. El esfuerzo debe ser fundamentalmente de responsabilidad profesional en tres direcciones:

• Distribución equitativa del trabajo.
• Tensión y atención en el trabajo.
• Garantizar el valor de la "inversión".

Uno de los tópicos más recurridos en el medio sanitario es el de la "sobrecarga asistencial". En los hospitales, especialmente en los hospitales grandes, el problema no es la sobrecarga sino la mala distribución del trabajo (unos pocos hacen mucho). Por lo tanto, primero hay que distribuir bien el trabajo.

La "tensión" en el trabajo, es decir, estar conscientemente pendiente de lo que se hace (evitar hacer las cosas de una manera rutinaria e indolente), y la atención para detectar problemas son fundamentales para evitar el desaprovechamiento o el despilfarro de recursos escasos.

Finalmente, habrá que pensar el "value for money" y esto obliga a escoger qué hacemos y a quién se lo hacemos primero. No es ninguna novedad. El triage es una parte fundamental de la práctica clínica, y es imprescindible para poder "hacer correctamente lo que es correcto".

Pero el problema de hoy no debe obnubilarnos hasta el punto que olvidemos el problema fundamental: la transformación del sistema sanitario. No hay que confundir las medidas de choque (puede discutirse el porcentaje y el lugar de aplicación, pero de una manera inmediata es poco probable que existan alternativas razonables) de las medidas a medio/largo plazo. Si no se emprende una transformación en profundidad del sistema sanitario es poco probable que sea sostenible, o bien que únicamente sea sostenible a base de recortes y de precariedad. No hay recetas ni mapas para la transformación del sistema sanitario, pero esta transformación debe contener algunos de estos ingredientes: transferir responsabilidades a los profesionales de la primera línea asistencial, transparencia, énfasis en los resultados, valor de la proximidad en la prestación de la atención, concentración de servicios, considerar el papel del paciente en el proceso asistencial, etc… En definitiva, ni zugzwang ni estajanovismo.