Conseguir la mejor marca personal (y mantenerla)

Atul Gawande ha publicado en The New Yorker el artículo titulado "Personal Best". En síntesis: todo profesional aprecia una mejora progresiva en el desempeño de su trabajo hasta que llega a un plateau. La pregunta clave se refiere a si existe la posibilidad de mejorar más todavía, o ¿ésta es la "mejor marca poersonal"? Cita el ejemplo de Rafael Nadal. Incluso las grandes estrellas tienen a alguien (un "coach") que observa atentamente su juego para sugerir posibilidades de mejoría. Los médicos no lo tienen.

Gawande cita un proyecto en el mundo de la enseñanza: Kansas Coaching Project, dirigido por Jim Knight para dar soporte a los maestros. El coach observa el desarrollo de una clase y después comenta con el maestro los aspectos a mejorar. Dos elementos clave: observación y conversación. A partir de esta idea Gawande pidió a un cirujano j de mucho prestigio, ya jubilado, que una vez al mes acudiera al quirófano para observa su práctica clínica. Y mediante la observación y la conversación posterior Gawande mejoró sus resultados. Ante el éxito, Gawande propone una especie de "coaching programmes for clinicians". Hay muchos programas en los que el coachong es el elemento esencial. Algunas propuesta alrededor del papel del menotr ejercido por seniors se han descrito en la literatura. Pero la propuesta de Gawande es sencilla, como suelen ser su sugerencias, y aplicable sin muchas complicaciones. Buscar a algún "senior de confianza" que pase visita un día al mes contigo no debe ser muy complicado.

Este artículo me ha hecho pensar en cuatro figuras: el mentor, el tutor, el maestro y el coach.

El mentor (Méntor era el consejero de Telémaco en la Odeisea), según el diccionario, es el que da consejo y guía. En él se valora su experiencia y sabiduría.

El tutor ejerce la tutula o "protege" al que aprende. El tutor garantiza que se cumple lo estipulado (el programa docente) para avanzar en la formación de un alumno.

El maestro es el que enseña.

El mentor es el modelo, el tutor es el garante y el maestro es el que enseña. Las tres figuras pueden darse en una misma persona, pero lo más frecuente es que a lo largo del tiempo estos roles vayan cambiando. Pero de mentores cada persona suele tener pocos. Mis mentores profesionales, mis modelos, tiene nombre y apellido y no pasan de tres o cuatro (y, además, quizás han ejercido de mentores sin saberlo). El papel del tutor se ha desarrollado intensamente en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y, poco a poco, sigue el mismo camino en el resto de especialidades. En la práctica, creo que mi generación de residentes (1979) ha carecido de tutores formales. La función de tutor la ejercía (y generalmente mejor que peor) el "R mayor" (el residente más veterano del grupo). Era la época del "do one, see one, teach one". Ahora el "learning by doing" está claro que debe ir precedido de un aprendizaje reglado y complementado con simulaciones, pero a finales del siglo pasado, el "R mayor" era el "R  mayor". A lo largo de la vida profesional, afortunadamente, surgen muchos maestros (las enfermeras, los colegas, los cursos, las lecturas, etc...).

Pero en todo este esquema el papel del coach no encaja (todavía), tal como lo propone Gawande. ¿Tanto cuesta aceptar que, a pesar de ser bueno, se puede llegar a ser algo mejor? Uno de mis mentores siempre decía que en la atención a los pacientes no podemos quedarnos a medias, siempre hay que ir jusqu'au bout, hasta las últimas consecuencias. Esta exigencia requiere unas dosis de humildad para reconocer nuestros límites. Esta aproximación al coach, ¿ puede ayudar a superar nuestras limitaciones?

Checklist

Acaba de aparecer la traducción al español del último libro de Atul Gawande ("The checklist manifiesto"): El efecto checklist (una traducción muy mala del título, ¿no os parece?). Justo Barranco comenta el libro en el suplemento "Dinero" de La Vanguardia. Una simple lista es una herramienta potente en un mundo complejo. Buen final del comentario.

Centrarse en los que más lo necesitan

Atul Gawande ha publicado un artículo muy interesante titulado The hot spotters. Gawande sostiene que los pacientes con un impacto más elevado en los costes sanitarios son los que reciben una atención más inapropiada para sus necesidades. Uno de estos grupos de pacientes serían los que padecen enfermedades crónicas avanzadas. Para identificar estos pacientes no hace falta disponer de sofisticadas herramientas predictivas. Simplemente hay que preguntar a los médicos que identifiquen los pacientes más "complicados" (o identificar a los pacientes que han acudido más veces a urgencias o han ingresado más). Para mejorar la atención de estos pacientes Gawande sugiere que deben intervenir equipos capaces de ofrecer una atención ambulatoria intensiva (intensive outpatient care for complex high-needs patients). Estos equipos deben estar integrados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales y personas que den respuesta en la primera línea.

A los pocos días, Gawande describe las críticas que ha recibido y dice que son de tres tipos: derrotistas, catastrofistas y triunfalistas.

 Los derrotistas sostienen que el éxito de los programas piloto es dudoso que pueda replicarse a gran escala. Y no es una crítica banal. Todos hemos vivido programas piloto con un éxito espectacular, pero que no han alcanzado la fase de diseminación. Muchas veces porque estos programas piloto son "persona dependiente": van bien porque los llevan a cabo unas personas concretas que quizás no han sido capaces de definir la manera de diseminar el programa aceptando que no se alcanzarán los mismos éxitos que en el programa piloto (es aceptar la diferencia entre la "perfección" o lo "suficientemente bueno").

 Los catastrofistas, desde la perspectiva americana, temen que se "medicalice la sociedad" dado el grado de intervención de estos equipos en la vida de los pacientes (visitas domiciliarias, soporte social…). Jonah Goldberg, el articulista crítico con Gawande, afirma que "los ciudadanos no son pacientes" y que este grado de intervención le parece "espeluznante". Desde nuestra óptica estas afirmaciones pueden parecer muy sesgadas, pero ponen de manifiesto un problema real: la separación entre los problemas médicos y los sociales es muy difícil especialmente en los casos de estos pacientes frágiles y grandes consumidores de recursos. Los llamados dispositivos "socio-sanitarios" viven este problema de una manera directa (y con el abordaje legal de la dependencia no se ha mejorado significativamente y, en el marco de la crisis, la situación es poco probable que mejore).

 Los triunfalistas reclaman la extensión inmediata de estos programas. Pero es lícito preguntarse si son viables y sostenibles.

 Gawande reconoce las dificultades (y de alguna manera se alinea con los "derrotistas"). Pero su mensaje final es claro: las posibles mejoras únicamente se conseguirán si se realizan pruebas.

 El reto está encima de la mesa. Demasiados "programas piloto" y pocos intentos para mejorar la atención de los pacientes más graves de una manera general. Uno de los problemas se centra en la evaluación de los beneficios. Los beneficios sobre el grupo en el que se intervienen deben darse por supuestos. Solo faltaría que en el grupo de pacientes sobre el que se interviene no se apreciaran mejorías clínicas y de reducción en el uso de dispositivos asistenciales (la reducción de costes es otro tema). El gran reto es ver de qué manera estos programas centrados en los "más graves" acaban teniendo impacto en todo el sistema sanitario. Habría que proponerse objetivos ambiciosos y medibles: disminuir la frecuentación global, disminuir el porcentaje de pacientes que acuden a urgencias por su cuenta…

El cambio de paradigma es muy profundo: hay que pasar de la reacción a la proactividad, es preciso incrementar los "contactos" y reducir las visitas, el punto de contacto debe acercarse al paciente y alejarse de los dispositivos asistenciales, etc…Para conseguir estos objetivos debería evitarse crear figuras especializadas o proponer nuevas estructuras asistenciales. En el contexto actual la inmersión en tecnologías de la información y de la comunicación es imprescindible pero, sobre todo, hay que adoptar una palabra clave: reciclar. En tiempos de crisis hay que buscar nuevos usos para los recursos existentes (y me refiero a organizaciones y personas).

 Para concluir, Gawande reconoce que, por diversas razones, el principal obstáculo para la actuación de estos equipos está en los otros profesionales que de una manera u otra también atienden a estos pacientes. Este problema me es familiar.

Competencia y amabilidad

El Periódico del sábado 11 de septiembre publica una entrevista muy interesante. La Dra. Rosa Subirats nos cuenta su manera de ejercer la medicina en el Centro de Atención Primaria de Falset (capital del Priorato, en la demarcación de Tarragona, con casi tres mil habitantes). Disponibilidad y accesibilidad, proximidad, empatía, saber escuchar, comprensión del contexto, reconocimiento de las limitaciones...y, a veces, el silencio.

Como escribía en la entrada "Medicina basada en los buenos modales", los pacientes esperan de sus médicos competencia y amabilidad. Tampoco es tan difícil.
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Disciplina

He leído el último libro de Atul Gawande titulado The Checklist manifiesto. Un buen discurso narrativo te conduce a conclusiones aparentemente simples, pero de gran calado. Este es mi breve resumen.


La práctica de la Medicina cada vez es más compleja y la respuesta a esta complejidad provoca, entre otras cosas:

• División de las tareas entre especialistas: Gawande afirma que un tercio de los pacientes son atendidos por más de diez especialistas en el último año de vida (p. 59).


• Los profesionales no son autónomos hasta más allá de los treinta años, después de muchos años de formación (seis de carrera, 4-5 de residencia y un número variable de adquisición de competencias suficientes como para tomas decisiones autónomas, especialmente en los cirujanos).


• Cada vez se pierde más la visión global de los problemas. La visión del especialista tiende a evitar las relaciones con otros campos del saber (incluso dentro de la propia profesión).

Cuesta aceptar (especialmente para algunos) que la memoria y la atención humanas pueden fallar y que, incluso los más preparados, pueden saltarse pasos esenciales en un proceso. La manera clásica de dar respuesta a estos problemas complejos es a través del juicio individual del experto (la autonomía del especialista). Hace más de treinta años el tema de la falinilidad de los médicos ya se discutía ampliamente. Prueba de ello es el conocido artículo de Samuel Gorovitz y Alasdair MacIntyre titulado Toward a Theory of Medical Fallibility. Aunque habrá que esperar al To Err is Human para tomar conciencia general sobre el problema de la seguridad clínica.

La respuesta de Atul Gawande al problema de la complejidad puede resumirse en dos ideas básicas: comunicación y "funciones forzosas" .

El elemento que ha permitido la construcción de grandes edificios es el establecimiento de canales de comunicación entre los diferentes equipos de profesionales para evaluar rápidamente las incidencias sobre el plan previsto. Las “funciones forzosas” son funciones relativamente sencillas que obligan necesariamente a adoptar una conducta determinada. Me detendré en el segundo punto.

La introducción de la medida sistemática de las constantes vitales no se introdujo en la práctica clínica hasta mediados de los años 60's. Este es un buen ejemplo de "función forzosa", pero cuesta extenderlo a otros ámbitos

Peter Pronovost, intensivista que trabaja en la Johns Hopkins Hospital , en Baltimore, Maryland, introdujo el concepto de checklist para mejorar la práctica clínica. El checklist es una propiesta de medidas a tomar que deben ser simples, medibles y transmisibles y debe utilizarse como un vehículo para cambiar la conducta. Gawande toma esta idea de Pronovost para aplicarla a la cirugía, con el fin de mejorar la seguridad clínica, en el marco de un proyecto propuesto por la OMS. Los resultados de la aplicación del checklist de dos minutos antes de iniciar un intervención han sido espectaculares: la mortalidad ha pasado del 1.5% antes del checklist a 0.8% después (P=0.003) y las complicacions del 11.0% al 7.0% (P=0.001).

¿Por qué cuesta tanto aplicar estas soluciones sencillas para mejorar la práctica clínica? Gawande compara a los médicos con los pilotos de avión y constata que ambos comparte las carácterísticas básicas del profesinalismo: Defensa de los intereses del cliente (paciente), competencia técnica e integridad. Pero lo pilotos tiene una característica que no suelen tener los médicos: disciplina. La aplicación de un checklist es un ejemplo de disciplina.

La estrella polar de la medicina es la autonomía (p. 183) pero hay que reconocer que aunque la tecnología incrementa nuestras capacidades pero no nos garantiza que podamos hacer frente a lo impredecible o manejar la incertidumbre. Para tratar bien a un paciente no hace falta únicamente disponer de buenos componentes, es preciso, que interactúen entre ellos eficientemente: “optimizar las partes no es una buena ruta para conseguir la excelencia” (p. 185). Este punto de disciplina, de sistemática en el trabajo, puede ser un elemento que ayude a ensamblar componente excelentes.

Hacer correctamente lo que es correcto

Hace más de diez años leí con interés el libro de JA Muir Gray titulado "Atenció sanitaria basada en la evidencia. Como tomar decisiones en gestión y política sanitaria". La mejor síntesis del libro es la frase que da título a esta entrada: "Hacer correctamente lo que es correcto" (a veces se olvida que no hace falta hacer bien lo que no sirve, sencillamente no hay que hacerlo).

Hacer bien lo que corresponde lleva implícito el concepto de seleccionar (triage).

La respuesta a la pandemia gripal H1N1 requiere análisis poliédricos pero uno de los aspectos con más impacto social ha sido el debate sobre las necesidades de camas de críticos. Algunos intensivistas han lanzado opiniones un tanto alarmistas, que el análisis de los datos en el hemisferio sur han suavizado.

En algunas reuniones que se han producido algunos intensivistas (únicamente algunos) abogaban por unas normas "oficiales" sobre los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o sobre los criterios de priorización. Es decir, algunos intensivistas (insisto, únicamente algunos) parecía que renunciaban a uno de los elementos claves de la profesión: la selección (el triage). Hacer correctamente lo que es correcto implica tomar decisiones y esto es una de las esencias de la profesión. Los empleados únicamente siguen normas, los profesionales crean las normas, las justifican, las hacen explícitas y, cuando se saltan las normas, asumen las responsabilidades (si las hay).

El concepto de triage evoca inmediatamente a Archie Cochrane. Alan Williams resume perfectamente esta idea en un artículo titulado: Cochrane Lecture. All cost effective treatments should be free ... or, how Archie Cochrane changed my life! (J Epidemiol Community Health 1997;51;116-120). Atul Gawande también lo explica muy bien en la conferencia en la ceremonia de graduación 2009 en la Harvard School of Public Health.

Outliers y el contexto.

Malcolm Gladwell es un periodista que escribe regularmente en el New Yorker. El año 2000 publicó "The Tipping Point," (traducido por La frontera de l’èxit / La frontera del éxito) que habla de la manera como se propagan las ideas. El año 2005 publica Blink (traducido al catalán y al español: La intel·ligència intuïtiva / La inteligencia intuitiva) sobre la toma de decisiones (especialmente se refiere a aquellas decisiones que tomamos “sin pensar”, o por lo menos sin pensarlo conscientemente). La tercera entrega de Gladwell es “Outliers”, sobre “los que se apartan de la media o de lo esperado”, es decir, sobre la genialidad. De hecho, Gladewll, desmitifica la genialidad. Gladwell sostiene que a veces hay que mirar más allá del individuo para entender el motivo por que alguien (o un grupo) se apartan de la media (p. 10). Las personas no "se hacen" de la nada (p. 19)... la ventaja inicial, a veces, es tan importante que no puede compensarse (p. 28).

Los ingredientes del éxito son: pasión, talento y trabajo duro.... y estar en las condiciones óptimas de tiempo y lugar (el azar) (p. 34).

Gladwell señala cuatro elementos interesantes:

• La regla de las 10.000 horas,


• el momento oportuno,


• no hace falta ser el mejor y


• satisfacción.

La regla de las 10.000 horas. La práctica repetida e insistente es lo que te hace bueno (o mejor). Los jugadores de ajedrez, los expertos en informática, los violinistas o los jugadores de basket han practicado repetidamente (más de 10.000 horas dice Gladwell)... Los Beatles trabajaron duro en Hamburgo y durante un año y medio los miembros de la banda se tocaron siempre juntos (otra vez 10.000 horas), realizando más de 270 actuaciones en directo, muchas más que muchos grupos en toda su vida profesional (p. 49).

El "momento oportuno". Entre 1860 y 1870 la economía americana vivió la mayor transformación de su historia. Los nacidos en la década de 1830 son los que estuvieron en las mejores condiciones de aprovechar la situación (p. 63) y los miembros de las grandes fortunas americanas son de esta generación. Tener la edad adecuada es otro de los elementos que explica el éxito de una generación como la relacionada con la revolución informática. Para estar en la edad adecuada en 1975 había que haber nacido entre 1954 y 1955.

• Bill Gates, 28 de octubre de 1955.


• Paul Allen, 21 de enero de 1953 (el tercero de Microsoft)


• Steve Ballmer, 24 de marzo de 1956 (cofundador de Apple Computer)


• Stece Jobs, 24 de febrero de 1955 (Novell)


• Eric Schmidt, 27 de abril de 1955.

Resultados óptimos sin ser el mejor. A veces es un problema compararse con los mejores. El problema no es si estás cerca de los mejores, el problema real es si estás por encima del umbral mínimo... "That intellect and achievement are far from perfectly correlated" (p. 90)
"Inteligencia práctica"... "knowing what to say to whom, knowing when to say it, and knowing how to say it for maximum effect" (p. 101). La "inteligencia analítica" está, en parte, en nuestros genes.
La inteligencia práctica y la inteligencia analítica son "ortogonales": la presencia de una no implica la presencia de la otra.

Satisfacción. Un elemento clave es aprovechar las oportunidades que se dan en un momento dado y en un lugar concreto (p. 137). Para que el trabajo resulte satisfactorio se deben dar tres circunstancias: autonomía, complejidad y premio en consonancia al esfuerzo.
El éxito no es fruto del azar (p. 155) (la mayor parte de las veces) .

El contexto tiene una gran importancia en la aparición de la genailidad.

Mi amigo Tino me pasa un excelente artículo de Atul Gawande publicado en el New Yorker en el que insiste en los antecedentes, en el contexto, para explicar el desarrollo de los sistemas sanitarios modernos. El National Health Service es fruto de la reorganización de la atención sanitaria durante la II Guerra Mundial en el Reino Unido. Las circunstancias de la guerra hicieron que el gobierno asumiera una parte importante de la atención sanitaria. Y lo hizo bien. En Francia las circunstancias fueron distintas y el sistema resultante también lo fue.
Este impacto del contexto es lo que se conoce con el nombre de “path-dependence”: las decisiones que se toman en un momento dado están determinadas (condicionadas) por decisiones previas. A un nivel muy local un nuevo responsable de un equipo humano generalmente no se hace cargo de un problema sin unos “antecedentes”. Muchas veces no puede escoger el equipo o no se puede prescindir de personas o situaciones previas. Este hecho condiciona mucho los resultados.

Gawande hace esta reflexión pensando en la transformación del sistema sanitario americano: la “path-dependence” condiciona las transformaciones y, además, obliga que las transformaciones se hagan a partir de lo que se tiene. Gawande sugiere tres criterios que debería cumplir el “nuevo” sistema sanitario de la era Obama:

• cobertura universal,


• coste asumible para los ciudadanos, y


• los profesionales sanitarios y las organizaciones deben ser colectivamente responsables de la calidad, la seguridad y la sostenibilidad.

Los amigos que te pasan artículos son un tesoro. Alfons me pasa un articulo de
George Lakoff, profesor de lingüística en la Universidad de California, Berkeley, sobre las expectativas referidas a Obama. Es lo que Lakoff llama el “código Obama”. Lakoff identifica siete elementos del “código Obama”:

1. Los valores por encima de los programas: hay que dar soporte a los programas que están alineados con los valores.


2. Los valores “progresistas”: empatía (la responsabilidad individual no puede separarse de la responsabilidad social), asumir responsabilidades, voluntad de mejorar (ética de la excelencia).


3. Buscar valores compartidos, más allá de la diferencias (evitar el sectarismo).


4. Las funciones del gobierno son dobles: protección y participación (empowerment).


5. Moralidad y economía. La crisis es una oportunidad.


6. Causas sistémicas frente a culpas individuales: concepto de riesgo sistémico.


7. Recuperar el lenguaje que han usurpado los conservadores: importancia de la comunicación.

Se puede ser escéptico respecto a la solidez de esta perspectiva, y a la solidez del propio Obama. Pero estos siete puntos “suenan” bien y podrían aplicarse a las organizaciones sanitarias.
Al final, el contexto es importante. Muy importante.

Medicina basada en los buenos modales

A veces nos complicamos demasiado la vida. Las ansias de perfección, a veces, disimulan la incapacidad o el desinterés. Es un poco aquello de “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Perseguir “lo mejor” puede dejar de lado “lo bueno”.

Hace tiempo leí el magnífico libro de Atul Gawande, Complicaciones (este libro ya lo cité en el post del 17 de diciembre). Gawande propone una idea simple, pero de un gran interés. A veces nos complicamos la vida discutiendo sobre lo que esperan los pacientes de los médicos. La autonomía del paciente, la atención centrada en el paciente, compartir decisiones, contra el paternalismo medico, etc... Me parece muy bien y, en la mayor parte de los casos, se trata de discusiones pertinentes. Pero, a lo mejor, el punto e partida es más simple. Atul Gawande dice que los pacientes esperan que sus médicos sean competentes y amables.

El Dr. Michael Kahn es un psiquiatra de Boston, es profesor en el Departamento de Psiquiatria de la Harvard Medical School, y es director médico de Psiquiatria ambulatoria en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. El 8 de mayo de 2008 publicó un artículo en el New England Journal Medicine titulado “Etiquette-based medicine”. Algunas de estas ideas también las expone en un artículo en el The New York Times del 2 de diciembre: The Six Habits of Highly Respectful Physicians . En síntesis Kahn dice que el ideal del médico empático y compasivo requiere un cambio profundo de actitud en muchos profesionales. Dado que es más fácil cambiar de conducta que de actitud, Kahn sugiere un paso intermedio: los buenos modales. El médico puede estar cansado, verse abrumado por otras preocupaciones, sentirse indispuesto, o tener un interés relativo respecto al paciente como persona, pero nada justifica que no tenga una actitud respetuosa hacia el paciente. Kahn propone un simple checklist para verificar la actitud respetuosa de un médico cuando se dirige a un paciente hospitalizado por primera vez:

• Llamar a la puerta antes de entrar, y esperar respuesta.
• Presentarse.
• Dar la mano al paciente.
• Sentarse (y sonreír si procede).
• Explicar el papel que juega en el equipo médico.
• Preguntar como se siente el paciente.

Seguro que más de uno dirá que esto de la “medicina basada en los buenos modales” suena a película de “romanos” y que el informalismo da mucha más confianza. Es posible. Pero lo que propone Kahn tampoco es tan complicado. Entiendo que las nuevas generaciones consideran el tuteo de una manera distinta a la mía. A mi me incomoda mucho cuando un médico (o una enfermera) tutean sistemáticamente a los pacientes, especialmente si son pacientes de más edad y no les conocen.

El respeto cuesta poco y vale mucho.

Simulación frente a "See one, do one, teach one"

El aprendizaje de la Medicina se ha realizado utilizando diversas estrategias. Se describen tres métodos clásicos: "viendo al sabio en el escenario", las lecciones magistrales (al cabo de una semana se recuerda menos del 3%), "rodeado de sabios" (muy a menudo se asiste como un simple espectador pasivo) o el "aprendizaje por humiliación" (el clásico pase de visita multitudinario siguiendo al "jefe"). Durante muchos años la formación postgraduada ha compartido rasgos de alguna de estos métodos. Durante mi formación como residente (1979-1984) nunca tuve un tutor formal, nunca me senté con alguien que asumiera el rol de mentor, nunca fui evaluado. Aprendí viendo a otros médicos (el azar me llevó a encontrar compañías ejemplares), estudiando (de una manera desordenada) y tratando de "ver" el mayor número de pacientes posible.


Este método de aprendizaje era el clásico aprendizaje entre iguales (o casi iguales), con el lema: "see one, do one, teach one" (mira una vez como se hace, hazlo y luego enséñalo). Este esquema tiene un punto débil: el aprendizaje se hace sobre personas. Se habla poco del impacto del aprendizaje (necesario) sobre los pacientes: incomodidades innecesarias, repeticiones tediosas y molestas y, también, resultados clínicos peores de los esperados (o peores de los que se obtendrían si al paciente le hubiera tratado un médico más experimentado) . Atul Gawande describe maravillosamente esta situación en su libro Complicaciones. Algunas "ideas fuerza" de Gawande:

• ...hacer frente al dilema entre ofrecer a los pacientes la mejor atención posible y proporcionar experiencia a los noveles.


• La perfección sin práctica no es fácil de conseguir.


• Pedir ayuda, al final, puede convertirse en un dilema ético. La formación del residente debe buscar un equilibrio entre la protección paternalista, el aislamiento y la supervisión.


• La curva de aprendizaje no se puede eludir, pero puede minimizarse su impacto (aprendizaje formal, simulaciones o haciéndose acompañar por expertos al iniciar una nueva técnica).

...y muchas más ideas. Un libro que merece la pena leer.

En este contexto surge una palabra clave: simulación. El Center for Medical Simulation (MSR) de Israel es uno de los núcleos más activos en el campo de la simulación.

La educación médica basada en la simulación es un campo en crecimiento en el ámbito de la educación de los profesionales sanitarios. La simulación contiene diversos elementos a tener en cuenta:

• Acepta el error como parte del proceso de aprendizaje y sistematiza la manera de aprender del error.
• Es una aproximación transversal: tiene que ver con la toma de decisiones, con la seguridad clínica, con la organización del proceso asistencial, con la intervención de equipos multidisciplinarios...
• La simulación responde al imperativo ético de ofrecer un atención eficiente y segura fundada en el conocimiento y en la experencia.

La simulación ha entrado por la puerta trasera del gran edificio de la educación médica. Todos sabíamos que los cirujanos (algunos cirujanos) se entrenaban con animales en el estabulario. Pero poca cosa más. Jorge Wagensberg , en su libro Si la naturaleza es la respuesta ¿cuál será la pregunta? sostiene que la simulación es una tercera aproximación a la realidad que no es ni teoría ni experimento:

Aforismo 270: La simulación ¿es un sustituto de la teoría o un sucedáneo del experimento?

La observación, el experimento.... y la simulación. No se substituyen, se complementan.