Algunas ideas (generales) para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas

Los mapas para llevar a la práctica proyectos de mejora en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas se encuentran en Google maps.

En el post anterior, comentábamos la propuesta de Gawande en relación a la atención de los pacientes más graves: "atención intensiva ambulatoria AIA".

Primer punto crítico: ¿los pacientes más graves pueden atenderse a través de los dispositivos asistenciales convencionales? NO, responde Gawande. En nuestro medio este es el punto más conflictivo: ¿los equipos de atención primaria están capacitados para dar respuesta a las necesidades de los pacientes más graves?

Para responder a esta pregunta quizás podrían utilizarse algunos argumentos:

•  Autonomía. La AIA requiere equipos con una elevada autonomía, que distribuyan bien las funciones entre sus miembros y que la mayor parte de las acciones requeridas puedan realizarlas por sí mismos. Por lo tanto, deben ser muy polivalentes y con visión global de los problemas. Cuando un equipo depende de terceros para demasiadas cosas (especialmente si son cosas importantes) es poco probable que pueda atender pacientes graves. La AIA implica que el paciente puede ser derivado a una consulta por el propio equipo. La AIA implica que el paciente puede ser ingresado directamente sin necesidad de pasar por el servicio de urgencias, etc…
• Cobertura: la AIA debe tener una cobertura 7 días a la semana. Vaya, hay que cubrir los fines de semana.
• Territorio: Es preciso definir el territorio que se va a cubrir. El territorio debe ser lo suficientemente amplio para tener una masa crítica de pacientes.
• Impacto:    Este es un tema difícil. El impacto individual debe darse por supuesto. Es mucho más difícil valorar el impacto en el conjunto del sistema. Los defensores hablan de los ahorros que se producirán al intervenir sobre los pacientes que consumen más recursos. Pero quizás se podría apuntar alguna duda: los pacientes que más ingresan ya no lo hacen (por la AIA) pero si no cerramos camas, las camas se llenarán igualmente (el criterio de ingreso más importante, en el caso de las enfermedades crónicas, es la disponibilidad de camas: si hay camas libres alguien ingresará). En el conjunto de población con enfermedades crónicas, detrás de los pacientes más graves están otros "menos graves" pero lo suficientemente graves como para ocupar una cama disponible en caso de necesidad. En definitiva, aunque es razonable empezar por los pacientes más graves hay que abordar el problema de la cronicidad en su conjunto.
• Respuesta a las crisis: Este es el punto que diferencia más significativamente la AIA  de otras intervenciones. SI el equipo no puede responder a las crisis el paciente irá irremisiblemente a urgencias del hospital.

La AIA no pueden realizarse al margen del resto de dispositivos asistenciales. Un elemento clave es como se permeabiliza la información hacia todos los implicados.
.

Outliers y el contexto.

Malcolm Gladwell es un periodista que escribe regularmente en el New Yorker. El año 2000 publicó "The Tipping Point," (traducido por La frontera de l’èxit / La frontera del éxito) que habla de la manera como se propagan las ideas. El año 2005 publica Blink (traducido al catalán y al español: La intel·ligència intuïtiva / La inteligencia intuitiva) sobre la toma de decisiones (especialmente se refiere a aquellas decisiones que tomamos “sin pensar”, o por lo menos sin pensarlo conscientemente). La tercera entrega de Gladwell es “Outliers”, sobre “los que se apartan de la media o de lo esperado”, es decir, sobre la genialidad. De hecho, Gladewll, desmitifica la genialidad. Gladwell sostiene que a veces hay que mirar más allá del individuo para entender el motivo por que alguien (o un grupo) se apartan de la media (p. 10). Las personas no "se hacen" de la nada (p. 19)... la ventaja inicial, a veces, es tan importante que no puede compensarse (p. 28).

Los ingredientes del éxito son: pasión, talento y trabajo duro.... y estar en las condiciones óptimas de tiempo y lugar (el azar) (p. 34).

Gladwell señala cuatro elementos interesantes:

• La regla de las 10.000 horas,


• el momento oportuno,


• no hace falta ser el mejor y


• satisfacción.

La regla de las 10.000 horas. La práctica repetida e insistente es lo que te hace bueno (o mejor). Los jugadores de ajedrez, los expertos en informática, los violinistas o los jugadores de basket han practicado repetidamente (más de 10.000 horas dice Gladwell)... Los Beatles trabajaron duro en Hamburgo y durante un año y medio los miembros de la banda se tocaron siempre juntos (otra vez 10.000 horas), realizando más de 270 actuaciones en directo, muchas más que muchos grupos en toda su vida profesional (p. 49).

El "momento oportuno". Entre 1860 y 1870 la economía americana vivió la mayor transformación de su historia. Los nacidos en la década de 1830 son los que estuvieron en las mejores condiciones de aprovechar la situación (p. 63) y los miembros de las grandes fortunas americanas son de esta generación. Tener la edad adecuada es otro de los elementos que explica el éxito de una generación como la relacionada con la revolución informática. Para estar en la edad adecuada en 1975 había que haber nacido entre 1954 y 1955.

• Bill Gates, 28 de octubre de 1955.


• Paul Allen, 21 de enero de 1953 (el tercero de Microsoft)


• Steve Ballmer, 24 de marzo de 1956 (cofundador de Apple Computer)


• Stece Jobs, 24 de febrero de 1955 (Novell)


• Eric Schmidt, 27 de abril de 1955.

Resultados óptimos sin ser el mejor. A veces es un problema compararse con los mejores. El problema no es si estás cerca de los mejores, el problema real es si estás por encima del umbral mínimo... "That intellect and achievement are far from perfectly correlated" (p. 90)
"Inteligencia práctica"... "knowing what to say to whom, knowing when to say it, and knowing how to say it for maximum effect" (p. 101). La "inteligencia analítica" está, en parte, en nuestros genes.
La inteligencia práctica y la inteligencia analítica son "ortogonales": la presencia de una no implica la presencia de la otra.

Satisfacción. Un elemento clave es aprovechar las oportunidades que se dan en un momento dado y en un lugar concreto (p. 137). Para que el trabajo resulte satisfactorio se deben dar tres circunstancias: autonomía, complejidad y premio en consonancia al esfuerzo.
El éxito no es fruto del azar (p. 155) (la mayor parte de las veces) .

El contexto tiene una gran importancia en la aparición de la genailidad.

Mi amigo Tino me pasa un excelente artículo de Atul Gawande publicado en el New Yorker en el que insiste en los antecedentes, en el contexto, para explicar el desarrollo de los sistemas sanitarios modernos. El National Health Service es fruto de la reorganización de la atención sanitaria durante la II Guerra Mundial en el Reino Unido. Las circunstancias de la guerra hicieron que el gobierno asumiera una parte importante de la atención sanitaria. Y lo hizo bien. En Francia las circunstancias fueron distintas y el sistema resultante también lo fue.
Este impacto del contexto es lo que se conoce con el nombre de “path-dependence”: las decisiones que se toman en un momento dado están determinadas (condicionadas) por decisiones previas. A un nivel muy local un nuevo responsable de un equipo humano generalmente no se hace cargo de un problema sin unos “antecedentes”. Muchas veces no puede escoger el equipo o no se puede prescindir de personas o situaciones previas. Este hecho condiciona mucho los resultados.

Gawande hace esta reflexión pensando en la transformación del sistema sanitario americano: la “path-dependence” condiciona las transformaciones y, además, obliga que las transformaciones se hagan a partir de lo que se tiene. Gawande sugiere tres criterios que debería cumplir el “nuevo” sistema sanitario de la era Obama:

• cobertura universal,


• coste asumible para los ciudadanos, y


• los profesionales sanitarios y las organizaciones deben ser colectivamente responsables de la calidad, la seguridad y la sostenibilidad.

Los amigos que te pasan artículos son un tesoro. Alfons me pasa un articulo de
George Lakoff, profesor de lingüística en la Universidad de California, Berkeley, sobre las expectativas referidas a Obama. Es lo que Lakoff llama el “código Obama”. Lakoff identifica siete elementos del “código Obama”:

1. Los valores por encima de los programas: hay que dar soporte a los programas que están alineados con los valores.


2. Los valores “progresistas”: empatía (la responsabilidad individual no puede separarse de la responsabilidad social), asumir responsabilidades, voluntad de mejorar (ética de la excelencia).


3. Buscar valores compartidos, más allá de la diferencias (evitar el sectarismo).


4. Las funciones del gobierno son dobles: protección y participación (empowerment).


5. Moralidad y economía. La crisis es una oportunidad.


6. Causas sistémicas frente a culpas individuales: concepto de riesgo sistémico.


7. Recuperar el lenguaje que han usurpado los conservadores: importancia de la comunicación.

Se puede ser escéptico respecto a la solidez de esta perspectiva, y a la solidez del propio Obama. Pero estos siete puntos “suenan” bien y podrían aplicarse a las organizaciones sanitarias.
Al final, el contexto es importante. Muy importante.