Calidad de los cuidados en atención primaria

Acaba de publicarse un intersante informe de la King's Found sobre la calidad de los cuidados en la atención primaria. El trabajo en equipo (en un sentido muy amplio) y el papel activo del paciente son elementos clave para garantizar la calidad de los cuidados.

De una primera lectura muy rápida quisiera destacar este enfoque

General practice needs to move from being the gatekeeper to specialist care to being the navigator that helps steer patients to the most appropriate care and support.

Es una manera de hacer referencia a la "función de GPS" de una manera parecida a la que ya se comentaba en el post de El forastero... del mes de agosto pasado.

Concentrar servicios no es tan fácil

El Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust se opone por vía judicial a la clausura de su servicio de cirugía cardíaca pediátrica. Tras el escándalo de la cirugía cardíaca pediátrica en Bristol, hace 10 años, el informe del profesor Kennedy sugería la reducción del número de centros que practicaban cirugía cardíaca infantil. Concretamente en Londres se debía pasar de 3 a 2.Algunos de estos aspectos se incluyen en el proyecto Safe and Sustainable.

Los argumentos del Royal Brompton son muy claros:

• Buenos resultados clínicos (mejores que la media)
• Reconocimiento internacional
• Impacto sobre otros servicios, que si cierra la cirugía cardíaca pueden ser insostenibles: anestesia, cuidados intensivos, respiratorio, programa de fibrosis quísitca...

Pero el argumento más interesante se refiere al hecho que en la comisión que ha hecho esta recomendación han participado dos de los tres hospitales que realizan cirugía cardíaca. El hospital que no ha participado en la comisión es el que ha sido excluido.Las respuestas oficiales únicamente se centran en la necesidad de concentrar servicios para garantizar la concentración de habilidades.

En los sistemas complejos un pequeño cambio en la periferia del sistema puede afectar, inprevisiblemente, a puntos aparentemente muy distantes.

Pero de este pequeño ejemplo me parece interesante destacar:

• Las dificultades para cambiar la estructura consolidada.
• Es muy difícil hacer cambios aislados del resto del sistema (o de la organización)
• La necesidad de utilizar métodos transperentes (en las comisiones deben estar todos los que deben estar y si se excluye a alguien hay que saber por qué y cómo se va a sostener la propuesta).

No tengo datos para opinar sobre la conveniencia o no de esta medida. Sin embargo, los neumólogos (por lo menos los de una cierta edad) sentimos un gran respeto por el Brompton. En el Brompton han brillado "tres Margarets", tres médicos excepcionales: Margaret Turner-Warwick (1924), enérgica y de amplios conocimientos, especialmente en el campo del asma, Margaret Branthwaite , en intensivos y patología respiratoria crónica y tras su jubilación se interesó por aspectos legales y bioéticos (Law for doctors) y Margaret Hodson, referente en el campo de la fibrosis quística.
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Algunas ideas (generales) para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas

Los mapas para llevar a la práctica proyectos de mejora en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas se encuentran en Google maps.

En el post anterior, comentábamos la propuesta de Gawande en relación a la atención de los pacientes más graves: "atención intensiva ambulatoria AIA".

Primer punto crítico: ¿los pacientes más graves pueden atenderse a través de los dispositivos asistenciales convencionales? NO, responde Gawande. En nuestro medio este es el punto más conflictivo: ¿los equipos de atención primaria están capacitados para dar respuesta a las necesidades de los pacientes más graves?

Para responder a esta pregunta quizás podrían utilizarse algunos argumentos:

•  Autonomía. La AIA requiere equipos con una elevada autonomía, que distribuyan bien las funciones entre sus miembros y que la mayor parte de las acciones requeridas puedan realizarlas por sí mismos. Por lo tanto, deben ser muy polivalentes y con visión global de los problemas. Cuando un equipo depende de terceros para demasiadas cosas (especialmente si son cosas importantes) es poco probable que pueda atender pacientes graves. La AIA implica que el paciente puede ser derivado a una consulta por el propio equipo. La AIA implica que el paciente puede ser ingresado directamente sin necesidad de pasar por el servicio de urgencias, etc…
• Cobertura: la AIA debe tener una cobertura 7 días a la semana. Vaya, hay que cubrir los fines de semana.
• Territorio: Es preciso definir el territorio que se va a cubrir. El territorio debe ser lo suficientemente amplio para tener una masa crítica de pacientes.
• Impacto:    Este es un tema difícil. El impacto individual debe darse por supuesto. Es mucho más difícil valorar el impacto en el conjunto del sistema. Los defensores hablan de los ahorros que se producirán al intervenir sobre los pacientes que consumen más recursos. Pero quizás se podría apuntar alguna duda: los pacientes que más ingresan ya no lo hacen (por la AIA) pero si no cerramos camas, las camas se llenarán igualmente (el criterio de ingreso más importante, en el caso de las enfermedades crónicas, es la disponibilidad de camas: si hay camas libres alguien ingresará). En el conjunto de población con enfermedades crónicas, detrás de los pacientes más graves están otros "menos graves" pero lo suficientemente graves como para ocupar una cama disponible en caso de necesidad. En definitiva, aunque es razonable empezar por los pacientes más graves hay que abordar el problema de la cronicidad en su conjunto.
• Respuesta a las crisis: Este es el punto que diferencia más significativamente la AIA  de otras intervenciones. SI el equipo no puede responder a las crisis el paciente irá irremisiblemente a urgencias del hospital.

La AIA no pueden realizarse al margen del resto de dispositivos asistenciales. Un elemento clave es como se permeabiliza la información hacia todos los implicados.
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Reciclar: tiempo

En el comentario del post anterior Pedro (gracias por el comentario) dice, refiriéndose a reciclar: eso "duele"...me pregunto si sería mas "eficiente" en tiempos de crisis 'aparcar´ las actividades de promoción de la salud y dedicar esfuerzos humanos y económicos a la atención de los costosos pacientes pluripatologicos. Es un dilema que tiene miga.

Voy a insisitir en el tema del reciclaje. En un contexto de falsa opulencia en el que parece que vivimos la mejor manera de ahorrar es no desperdiciar. Hemos estirado más el brazo que la manga y ahora el traje parece que se ha encogido.

David de Ugarte, en el libro “El poder de las redes” (accesible gratuitamente) dice que “La Web 2.1 es la web del bricoleur, una red de usuarios que crean y publican reciclando una y otra vez los materiales de su red”. Como vamos a tener que apañarnos con lo puesto, el reciclaje se hace imprescindible.

Mi primero propuesta es reciclar el tiempo. El tiempo, bien aprovechado, da para mucho, pero no es infinitamente elástico. Algunas ideas para “reciclar” el tiempo, es decir, para obtener más rendimiento del tiempo disponible:

• Concentrarse en lo que es realmente importante: hay que dejar lo que no gusta a nadie (algunas celebraciones por ejemplo), lo que es rutinario y sin sentido (las sesiones a las que no asiste “nadie”...), lo que se ha demostrado ineficaz (¿sesiones bibliográficas, quizás?)
• Puntualidad.
• Programación: las reuniones se convocan con hora de inicio y hora de finalización.
• Delegar tareas a otras personas (o a máquinas o a herramientas inteligentes).
• Más teléfono y menos visitas.

Pekka Himanen, en el magnífico libro “La ética del hacker y el espíritu de la era de la información” sugiere que uno de los elementos más destacados de la era de la información es la dificultatd para separar ocio y trabajo. A veces, trabajar un poco el domingo por la tarde (para preparar la semana) o llegar diez minutos antes al despacho (para leer el correo) puede facilitarnos un mejor aprovechamiento del tiempo.

Elena Torrente sugiere buscar en la red antes de empezar de cero (el twitter de Elena es: @etorrente). Vaya, que la mayor parte de cosas ya se han inventado y que copiar (citando) no es malo.

Reciclar el tiempo no necesariamente implica trabajar más. Reciclar el tiempo debe servir para trabajar mejor (o por lo menos para minimizar el desperdicio).
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Centrarse en los que más lo necesitan

Atul Gawande ha publicado un artículo muy interesante titulado The hot spotters. Gawande sostiene que los pacientes con un impacto más elevado en los costes sanitarios son los que reciben una atención más inapropiada para sus necesidades. Uno de estos grupos de pacientes serían los que padecen enfermedades crónicas avanzadas. Para identificar estos pacientes no hace falta disponer de sofisticadas herramientas predictivas. Simplemente hay que preguntar a los médicos que identifiquen los pacientes más "complicados" (o identificar a los pacientes que han acudido más veces a urgencias o han ingresado más). Para mejorar la atención de estos pacientes Gawande sugiere que deben intervenir equipos capaces de ofrecer una atención ambulatoria intensiva (intensive outpatient care for complex high-needs patients). Estos equipos deben estar integrados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales y personas que den respuesta en la primera línea.

A los pocos días, Gawande describe las críticas que ha recibido y dice que son de tres tipos: derrotistas, catastrofistas y triunfalistas.

 Los derrotistas sostienen que el éxito de los programas piloto es dudoso que pueda replicarse a gran escala. Y no es una crítica banal. Todos hemos vivido programas piloto con un éxito espectacular, pero que no han alcanzado la fase de diseminación. Muchas veces porque estos programas piloto son "persona dependiente": van bien porque los llevan a cabo unas personas concretas que quizás no han sido capaces de definir la manera de diseminar el programa aceptando que no se alcanzarán los mismos éxitos que en el programa piloto (es aceptar la diferencia entre la "perfección" o lo "suficientemente bueno").

 Los catastrofistas, desde la perspectiva americana, temen que se "medicalice la sociedad" dado el grado de intervención de estos equipos en la vida de los pacientes (visitas domiciliarias, soporte social…). Jonah Goldberg, el articulista crítico con Gawande, afirma que "los ciudadanos no son pacientes" y que este grado de intervención le parece "espeluznante". Desde nuestra óptica estas afirmaciones pueden parecer muy sesgadas, pero ponen de manifiesto un problema real: la separación entre los problemas médicos y los sociales es muy difícil especialmente en los casos de estos pacientes frágiles y grandes consumidores de recursos. Los llamados dispositivos "socio-sanitarios" viven este problema de una manera directa (y con el abordaje legal de la dependencia no se ha mejorado significativamente y, en el marco de la crisis, la situación es poco probable que mejore).

 Los triunfalistas reclaman la extensión inmediata de estos programas. Pero es lícito preguntarse si son viables y sostenibles.

 Gawande reconoce las dificultades (y de alguna manera se alinea con los "derrotistas"). Pero su mensaje final es claro: las posibles mejoras únicamente se conseguirán si se realizan pruebas.

 El reto está encima de la mesa. Demasiados "programas piloto" y pocos intentos para mejorar la atención de los pacientes más graves de una manera general. Uno de los problemas se centra en la evaluación de los beneficios. Los beneficios sobre el grupo en el que se intervienen deben darse por supuestos. Solo faltaría que en el grupo de pacientes sobre el que se interviene no se apreciaran mejorías clínicas y de reducción en el uso de dispositivos asistenciales (la reducción de costes es otro tema). El gran reto es ver de qué manera estos programas centrados en los "más graves" acaban teniendo impacto en todo el sistema sanitario. Habría que proponerse objetivos ambiciosos y medibles: disminuir la frecuentación global, disminuir el porcentaje de pacientes que acuden a urgencias por su cuenta…

El cambio de paradigma es muy profundo: hay que pasar de la reacción a la proactividad, es preciso incrementar los "contactos" y reducir las visitas, el punto de contacto debe acercarse al paciente y alejarse de los dispositivos asistenciales, etc…Para conseguir estos objetivos debería evitarse crear figuras especializadas o proponer nuevas estructuras asistenciales. En el contexto actual la inmersión en tecnologías de la información y de la comunicación es imprescindible pero, sobre todo, hay que adoptar una palabra clave: reciclar. En tiempos de crisis hay que buscar nuevos usos para los recursos existentes (y me refiero a organizaciones y personas).

 Para concluir, Gawande reconoce que, por diversas razones, el principal obstáculo para la actuación de estos equipos está en los otros profesionales que de una manera u otra también atienden a estos pacientes. Este problema me es familiar.

web 2.0 o web social

Interesante artículo de Richard Smith. Elementos clave:

• web 2.0 o web social (mejor la segunda)
• Características básicas: de abajo a arriba (bottom up) y participación.
• Necesidad de "evangelización".

Get with Web 2.0 in a serious way or become a yesterday’s person.
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Patients Know Best

Un ejemplo de la práctica clínica del futuro: Patients Know Best. Es una compañía fundada y dirigida por el Dr. Mohammad Al-Ubaydli (pero con la participación de Richard Smith, el antiguo editor del BMJ). El idea de partida es que el paciente es el máximo conocedor de su estado como paciente y que para tomar decisiones necesita tener el control directosobre los datos de su historia clínica. PKB es una plataforma que per mite a los pacientes enviar mensajes a sus médicos, enviarles datos sobre su estado (niveles de glucosa) y tener acceso a las notas que escriben sus médicos en su propia historia clínica.

El Dr. Al-Ubaydli explica los objectivos de la empresa en una entrevista publicada en The Guardian.

Pero el ejemplo de PKB va más allá de los aspectos puramente sanitarios. PKB es una social enterprise o sea, el tercer sector. Este tipo de empresas funcionan como todas las empresas, en el mercado. Pero sus finalidades son básicamente sociales y los beneficios los destinan a estos fines sociales. El tercer sector es una alternativa a las empresas públicas y a las empresas privadas (cuyo objetivo final, lícito, es obtener beneficios para los accionistas). Desde hace tiempo, el Department of Health (UK) muestra el interés por el impacto del tercer sector en el mundo sanitario y social.

Es interesante consultar el Observatori del Tercer Sector (con versiones en español, portugués e inglés) y el blog.
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Value for money

Diario Médico se hace eco de la conferencia La reforma de la sanidad. La bolsa y la vida. Aportaciones de la economía de la salud al abordaje de los problemas sanitarios que el profesor Vicente Ortún dio en la sede del Institut d'Estudis Catalans, de Barcelona (es posible que en los próximos días se tenga acceso a la conferencia completa). El titular de DM es muy expresivo: "Sin la complicidad de los clínicos no habrá recortes". Ortún propone "dejar de financiar fármacos ineficaces o tóxicos, una cápita en AP, una agencia de evaluación independiente, paralizar inversiones y concentrar la oferta asistencial".

Es una puntualización razonable, que Keith Young ya sugería en 1973 : It is the responsibility of everyone working in the health service to ensure that the country gets the best value for its money. Quizás el punto clave está en una palabra: "recorte". La primera impresión al oír la palabra "recorte" es que "me quitan algo que tengo para utilizarlo de una manera distinta a los fines iniciales". Pero lo que realmente ocurre no es un "recorte" sino una "insuficiencia". No habrá suficiente dinero para hacerlo todo. Habrá que escoger y, algunas cosas, no se podrán hacer. El concepto clave puede ser el "value for money" que no significa, únicamente, ser eficientes, sino obtener el máximo rendimiento del dinero disponible.

Abel-Smith en un artículo de 1974 (Value for Money in Health Services) se pregunta sobre los factores que tienen impacto en la oferta y la demanda en un contexto no regulado:

• La oferta de camas influye sobre la demanda.
• El mercado no regulado conduce a deficiencias en calidad: cirugía innecesaria, mala prescripción de fármacos, habilidades y conocimientos insuficientes…
• No hay garantías de distribución homogénea de los profesionales.
• El médico se entrena para "comprar lo mejor" no para realizar la "mejor compra posible".
• En un contexto no regulado es difícil que exista la "conciencia de coste".

El "value for money" pretende conseguir "la máxima calidad sin aumentar los costes" y esto es imposible sin la participación del médico.

Y para complicarlo un poco más, en la revista Annals of Internal Medicine del 1 de febrero se ponen límites al uso del "value for money": en ocasiones las evidencias son limitadas, cuesta contar realmente los costes o identificar el umbral a partir del cual hay beneficios y, especialmente, cuesta aplicar el "value for money" en contextos que no están acostumbrados a decir "no", a pesar del incremento continuado del gasto. En cualquier caso, la realidad superará a la "academia".
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