equidad y eficiencia, ¿es una combinación posible?

Se avecinan cambios en el sistema sanitario británico (por lo menos en el inglés y galés). The New York Times se hace eco de estos cambios como consustanciales al sistema sanitario "socializado" de Gran Bretaña dado que siempre está en un "estado perpétuo de cambio".

El documento que propone estos cambios se titula "Equity and Excellence: Liberating the NHS".

Puntos clave del documento:

• El paciente es el centro de cualquier decisión (por lo tanto debe tener información para poder decidir).
• El éxito ddebe medirse por los resultados no por la calidad de la organización o del proceso asistencial.
• Más capacidad dedecisión (y por lo tanto más responsabilidad) para los profesionales de primera línea (descentralización).

Para conseguir estos objetivos el gobierno plantea el proceso de cambio más radical del NHS desde su fundación. Se pretende, entre otros objetivos:

• reducir la burocracia en un 45%,
• el NHS se reorganizará para acercar las decisiones a la primera línea asistencial (= menos control top-dpwn) y disminuirá el número de "capas administrativas".
• los 150 Primary Care Trust desapareceran,
• el 80% del presupuesto pasará a ser gestionado por los médicos de atención primaria (que "comprarán" los servicios especializados que necesiten),
• se establecerán mecanismos de seguimiento de los resultados,
• habrá incentivos económicos en función de los resultados,
• se pretende la integración y el trabajo conjunto del NHS, el trabajo social y la salud pública
• Diversidad de proveedores y se hace un émfasis especial al papel del "tercer sector"...

En definitiva, el cambio quiere potenciar el partnership entre clínicos y pacientes.

La atención centrada en el paciente no es sólo una declaración de intenciones, sino que el documento concreta algunos componentes importantes de este cambio en el modelo de atención:

• Servicios de soporte on-line.
• Considerar la información generada por el propio paciente.
• Ofrecer información relevante que permita analizar la rendición de cuentas.
• Garantizar que el paciente controle la información de su historia clínica.

La información relevante debe incluir datos sobre:

• Seguridad: infección nosocomial, mortalidad evitable...
• Efectividad: supervivencia al año o a los cinco años (en el caso del cáncer), reingresos...
• Experiencia: número dde procedimientos realizados, tiempos de espera (medio y máximo), intervenciones anuladas, opiniones de los pacientes...

Dado que los servicios se encargarán a consorcios locales de médicos de família, la responsabilidad de estos profesionales no será tanto la de gatekeeper como la de orientar al paciente en la navegación a través del sistema (es lo que he llamado "función de GPS" en lugar de "función de gatekeeper").

El nuevo mantra es el siguiente:

Quality, Innovation, Productivity and Prevention (QIPP)

Sin circunloquios se habla claramente del compromiso para mantener la calidad, pero con la imperiosa necesidad de contener el gasto:

• Hay que reducir el déficit y, por lo tanto, es preciso tomar medidas que incrementen la productividad y la eficiencia.
• La mejora de la calidad deberá hacerse a través de la implantación de buenas prácticas y de incrementos de productividad.

Naturalmente no todo el mundo está contento. El BMJ ya publicaba el 28 de julio las posiciones más críticas a la propuesta gubernamental: More brickbats than bouquets? BMJ.2010; 341: c3977. Pero esto es el tema del próximo apunte.
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Atención (des)centrada en el paciente

Hace años leí un libro que me impresionó mucho: Patients first de William J Leander. El autor sostiene que la compartimentalización de los hospitales es una de las causas más importantes de la ineficiencia y del mantenimiento de una organización alejada de las necesidades reales de los pacientes. Esta compartimentalización se explica por el hecho de que se han llevado al extremo tres estrategias organizativas:

1. Centralización: aleja al paciente del lugar de atención y requiere programación y coordinación.
2. Fragmentación: el funcionamiento en pequeñas unidades muy especializadas requiere un esfuerzo suplementario para programar en el “lugar oportuno”.
3. Espacialización: la especialización del staff compartimentaliza todavía más. U no solo los médicos, todos hemos visto en los hospitales que, al requerir al un celador el traslado de un paciente alegue que no puede hacerlo porque él es el “celador de quirófano”.

El resultado más explícito de este problema, y es un dato que repito a menudo, es que al cuarto día de estar ingresado, un paciente entra en contacto con más de 60 profesionales sanitarios.

En un artículo del The New York Times se hacen algunas reflexiones alrededor de las consecuencias de transferir pacientes complejos. Cuando intervienen tantos profesionales transferir un paciente es un acto crucial. Los pacientes con enfermedades crónicas llegan a visitar hasta 16 médicos distintos en un año, por ejemplo.

En el artículo se pone de manifiesto que los médicos no le damos importancia a este acto de transferir un paciente para completar los cuidados (en cambio las enfermeras si que dedican tiempo y lo hacen de una manera sistemática). Los médicos solemos intercambiar la información sobre un paciente en el último minuto y con prisas.

Stephen J Spear, en un interesante artículo titulado Fixing Health Care from the Inside, Today (publicado en el número del mes de septiembdre de 2005 de Harvard Business Review) sugería que una de las explicaciones de los problemas de la organización hospitalaria era que las actividades se organizaban por funciones y si la coordinación falla el proceso se interrumpe. Organizarse por funciones no es la mejor forma de atender las necesidades del paciente. En el fondo se corre el riesgo de transferir la coordinación al propio paciente. La organización por funciones, en el fondo es una especie de atención descentrada en el paciente… y tanto que hablamos de la atención “centrada” en el paciente!

Atención centrada en el paciente, ¿sin límites?

Donald M Berwick, presidente del Institute for Healthcare Improvement y profesor de la Harvard School of Public Health, ha publicado un artículo provocativo en la revista Health Affairs referente al concepto de “atención centrada en el paciente”: What ‘Patient-Centered’ Should Mean: Confessions Of An Extremist

Berwick sostiene que los sistemas sanitarios occidentales son poco respetuosos con el paciente, lo infantilizan y, en la práctica, no le dejan escoger. En la sociedad se produce un fenómeno imparable de transferencia de poder del proveedor al consumidor. En el ámbito sanitario esta transferencia de poder también se dá: desde el médico (o del profesional sanitario en general) al paciente. Algunos sostienen que esta transferencia de poder debe realizarse desde el hospital hacia la atención primaria, pero esto es ver las cosas desde la perspectiva (o los deseos) de (algunos) profesionales, no necesariamente desde la perspectiva del paciente.

El debate está entre el consumerismo radical ("el cliente siempre tiene razón") y el profesionalismo (“algunos pacientes toman decisiones que no les benefician”).

Entre estos dos extremos hay posiciones de compromiso como la cooperación (partnership), el respeto o compartir responsabilidades. Pero Berwick afirma que el problema no es el “apaño” (buscar mejoras del sistema sanitario) sinó reconocer que "el chasis está roto” (es decir, los fundamentos del sistema sanitario actual se han roto y no son útiles para dar respuesta a las necesidades de los pacientes)

En esta nueva dimensión, la autoridad no la tiene la profesión, la tiene el paciente. Además, el paciente (el cliente) quiere la excelencia, por lo que también determina el criterio de calidad de la asistencia. Bajo este paragüas de la atención centrada en las necesidades del paciente podemos identificar tres principios:

• Las necesidades del paciente van por delante.
• Nada referente a mi (referente al paciente) sin mi.
• Cada paciente es un “paciente único”.

Todo esto nos lleva a considerar algunos aspectos prácticos del concepto de “patient-centered care”:

• No hay restricción de visitas en los hospitales.
• Los pacientes deciden que comen y como se visten (si lo permite su estado de salud).
• Los pacientes y sus familiares participan en el pase de visita.
• Los pacientes y sus familiares participan en el diseño de los planes asistenciales.
• La historia clínica pertenece al paciente.
• Los programas quirúrgicos deben minimizar los tiempos de espera.
• Los pacientes capaces de auto cuidarse lo deben continuar haciendo.

No costaría mucho asumir estos puntos de vista. Nosotros mismos, los profesionales sanitarios, los exigimos en los otros ámbitos de relación con la Administración o la prestación de servicios. Sin embargo, el mismo Berwick reconoce que hay algunos puntos críticos, especialmente uno, que incomoda los médicos:

¿Qué hacer cuando los pacientes nos piden que tomemos decisiones al margen de las evidencias?

Cuando un paciente insiste en que le hagamos un TAC aunque no esté indicado, por poner un ejemplo. Berwick sostiene que ante la duda hay que dar respuesta a la demanda del paciente. Matiza algo (poco) y acepta que cuando el paciente pide pruebas innecesarias la única alternativa es el diálogo.

En este sentido tampoco debe hablarse de incumplimiento de la prescripción. Antes de identificar a un paciente como “no cumplidor” (de una manera peyorativa) deberíamos analizar las causas por las que el paciente ha tomado una decisión contraria a la indicación médica.

Esta posición de Barwick puede verse como una defensa clara del consumerismo. Dos apuntes para reforzar las prevenciones respecto al consumerismo: las decisiones médicas tienen impacto social (aunque es difícil gestionar las necesidades sociales a partir de decisiones individuales) y es poco gratificante para el médico tener la sensación que centrar las decisiones en las necesidades del paciente es ir siempre “contra” las preferencias y las necesidades del propio profesional.

En un editorial de The Lancet se hacía énfasis en la necesidad de organizar la atención sanitaria alrededor de las necesidades del paciente. El elemento clave era garantizar la capacidad de elección por parte del paciente (por lo tanto con transparencia, información, accesibilidad, etc...) y la barrera más importante en esta dirección eran los intereses de los propios médicos.
¿El futuro se plantea en el marco del consumerismo sin límites? ¿La atención sanitaria será como ir al supermercado? El editorial de The Lancet no da respuestas afirmativas.... pero tampoco lo niega categóricamente: el consumerismo “a pelo” no mejorará el sistema sanitario, pero profesionales y pacientes deben escucharse mutuamente.

¿Dónde está el límite entre la autonomía del paciente (el consumerismo) y el profesionalismo (el valor del conocimiento que aporta el profesional)?

Robert M. Wachter és un hospitalista californiano, autor de un libro magnífico: Internal Bleeding, sobre los errores en la práctica clínica.

Wachter, desde su blog, contesta sin rodeos la propuesta de Berwick: sí (sin dudas) a la atención centrada en el paciente, pero esto no significa abandonar uno de los elementos clave de la profesión: capacidad de pensar en los intereses del paciente y actuar en consecuencia. Wachter concluye que, algunos pacientes, para tomar las decisiones adecuadas, necesitan un médico.