Mejor o distinto

A la vuelta de las vacaciones el proceso electoral en Cataluña será inminente (se especula con la fecha del 24 de octubre). Cada vez que hay elecciones me planteo la misma pregunta: ¿el nuevo equipo gobernante se propondrá hacerlo mejor o distinto?

No es un juego de palabras. Sea cual sea la respuesta se presupone buena voluntad, pero el estilo puede ser muy distinto. Mejor significa más eficiencia, más oferta, más interés por el paciente, más... más de lo mismo (pero mejor).

Distinto es aquello que no es igual o semejante (en mucho aspectos es un sinónimo de diferente). Distinto es otra cosa. En el ámbito sanitario significaría un enfoque de los problemas y de la organización que se apartaría de la respuesta actual. Pero, además, hay una segunda acepción de distinto que me parece muy interesante: "claso, sin confusión, que permite distinguir una cosa de otra".

Puesto a escoger entre "mejor" o "distinto" prefiero la segunda opción, pero con las dos acepciones: diferente y sin confusión.
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caja negra

Al hablar de seguridad clínica,se ha convertido en un clásico la comparación entre el rigor de la aviación y la organización sanitaria. Los pilotos preparan los viajes, siempre están supervisados por el copiloto, utilizan check-list, pasan exámenes físicos, descansan... (y además si lo hacen mal tienen el mismo riesgo que los pasajeros).

He leído en la prensa que ha fallecido David Warren (1925-2010), un científico australiano al que se le atribuye el invento de la "caja negra". En 1953 tuvo que investigar el primer accidente aéreo de un avión comercial a reacción y poco a poco hizo realidad una idea clave: conocer las decisiones del piloto (y de la tribulación) en los momentos previos al accidente. La caja negra graba las conversaciones de los pilotos y las lecturas de los instrumentos de vuelo. Y, sobre todo, es casi indestructible después del accidente. La información que proporciona es clave para explicar el accidente y permite tomar decisiones preventivas.

¿Se imaginan que en las reuniones importantes se dispusiera de una caja negra? Naturalmente la caja negra sólo se consulta en caso de catástrofe. Con la información de la caja negra quizás quedaría claro el mecanismo por el que se han tomado determinadas decisiones que pueden haber causado la "catástrofe". Sabiendo de la existencia de la caja negra es posible que algunas decisiones fueran más meditadas. O quizás no.

En la práctica, no hace falta mucha tecnología para disponer de la caja negra. Bastaría con hacer públicas las actas de las reuniones, por ejemplo. Más que una caja negra se trataría de usar una caja transparente.

El crash del 2010

El tema de la crisis es recurrente en los últimas meses: "Los cambios van en serio... ", "La crisis y el sector sanitario" o "En el 2010 vayan a comprar a su propio armario " son algunos elemplos.

Acabo de leer el libro de Santiago Niño Becerra. No tengo criterio económico para jugar su contenido y la fiabilidad de sus afirmaciones. Algunas anotaciones que me ha sugerido la lectura:

• Se trata de una crisis sistémica (de dan este tipo de crisis cada cierto período de tiempo y se caracterizan por un cambio profundo en el modo de producción).
• Esta crisis es una crisis del funcionamiento de la economía a base del crédito. Hace poco más de cincuenta años las inversiones pasaron de hacerse a partir del ahorro al crédito. La diferencia entre ahorrar y pedir un crédito es muy grande. El crédito es más rápido y de mayor volumen y más frágil que el ahorro, pero permite aumentar significativamente la producción.
• La crisis actual empieza, como mínimo, en 1973 (primera crisis del petróleo).
• Las crisis sistémicas duran años.
• La crisis del 2010 será menos dura que la de 1929, pero ahora no se podrá contar con el mismo soporte social que representó la familia a finales de los años 20.
• A medida que la crisis sea más intensa se impondrán los conceptos de utilidad, eficiencia, no desperdicio y aprovechamiento.
• Las políticas se centrarán en lo básico (aquí algunos piensan en el papel de "copago") y se sugieren formas de "racionamiento". "Lo necesario es lo importante".
• Adquieren significado los conceptos enfocados a la optimización como son la coordinación, la colaboración o la responsabilidad.
• El reciclaje y la reutilización son imprescindibles.

Habrá que aplicar estas ideas a las organizaciones sanitarias y ver la foto final. Seguro que es muy distinta porque si con las crisis sistémicas cambia todo, ¿por qué el mundo sanitario va a ser distinto?

Sostenibilidad o solvencia

En el Consorci Universitat Menéndez Palayo de Barcelona (CUIMP) - Centre Ernest Lluch - se desarrolla el curso "La sostenibilidad del sistema sanitario". El Profesor Guillem López Casasnovas ha introducido el concepto de solvencia en contraposición, en parte, al de sostenibilidad.

El sistema sanitario debe ser solvente, es decir, debe ser capaz de cumplir con su obligación, de resolver problemas. Apelar a la sostenibilidad es fácil cuando el dinero no es tuyo. Si el dinero es tuyo ya te ocuparás de no "alargar el brazo más que la manga", o sea, la sostenbilidad en la vida real se entiende en función de las posibilidades de cada uno.

Me parece interesante el término solvente, en el sentido de esforzarse por obtener el máximo rendimiento con los recursos disponibles.

Confidencialidad

La prensa publica la noticia de una multa a una empresa que mandó un correo de felicitación a todos sus clientes y olvidó poner las direcciones en copia oculta. El tema de la confidencialidad es complejo y, seguramente, las fisuras pueden aparecer en situaciones insospechadas.

La confidencialidad se basa en la confianza. La desconfianza es una mala protectora de la confidencialidad. Ayer me contaron que en un hospital la dirección ha ordenado clausurar todos los puertos USB de los ordenadores del centro para proteger la confidencialidad. Esta és una decisión analógica en plena era digital. Esta decisión impide conectar discos duros externos o recoger información que se ha trabajado en el ordenador del hospital y presentarla en otro ordenador (para una clase, una conferencia...)

¿Qué pretende la dirección del centro? ¿Parecerse a Corea del Norte, en lo que se refiere a la concepción del trabajo en red? Hay múltiples maneras de compartir información de un ordenador sin necesidad de puerto USB. Se me ocurren algunas:

• Colgar la información en un disco duro virtual.
• Enviar la información por correo electrónico.
• Utilizar el Dropbox.
• Grabar la información en un CD o DVD
• Dar las claves de acceso de tu ordenador a otra persona.
• Colgar la información en la parte compartida del servidor.
• Poner la pantalla de cara al público

La dirección no debería tratar como presuntos delincuentes a los profesionales que trabajan en un hospital. Cada vez más los profesionales trabajan en múltiples puntos (algunos de ellos fuera del centro de trabajo!) y estas actitudes son las típicas escaramuzas analógicas contra el avance digital. La digitalización tiene riesgos, pero la protección no está en las barreras sinó en la transparencia.

Educación médica y seguridad

La excelencia clínica sin práctica es una fantasía. El programa de formación de residentes se propone estructurar la práctica que lleve a la excelencia. El problema clave es el grado de supervisión del residente en formación que garantice la práctica y, a la vez, la seguridad del paciente.

En un excelente artículo del NY Times se hace émfasis en el hecho que la limitación horaria y el descanso obligatorio son importantes, pero no son el elemento clave que garantiza la seguridad. El papel del mentor (o tutor) es imprescindible para mejorar las habilidades y conocimientos del profesional en formación y, a la vez, proteger al paciente.

El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) propone unos estándares que hacen un émfasis muy claro en la supervisión (física) del residente en formación.

Por si alguién todavía no se ha enterado, es evidente que desde diferentes ámbitos se emiten mensajes claros sobre la necesidad de hacer un cambio en profundidad en la manera de trabajar, tanto en lo que se refiere a la asistencia (cambios en los roles profesionales, trabajo en equipo, transparencia...) como en la formación (supervisión, evaluación, seguridad clínica...)
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Liderazgo y feminización

Una de las sesiones de 43º Congreso SEPAR que se celebra en A Coruña se titula “Liderazgo y feminización”. El programa define los objetivos de la sesión de esta manera:

En algunos círculos se plantea la feminización de la profesión como uno de los retos de las organizaciones sanitarias. Otros puntos de vista señalan que es un hecho, no un problema, y que debe ser abordado como se abordan los cambios que se producen en las organizaciones, sin más connotaciones. El objeto de la sesión es debatir cómo las sociedades científicas y las organizaciones sanitarias se han adaptado a estos cambios e invitar a las profesionales a reflexionar sobre el papel que desean tener en este cambio.

Una de las ponencias ha finalizado con una imagen de un castillo humano como ejemplo de trabajo en equipo con objetivos concretos y en los que debe participar todo el mundo.

Los castillos humanos se desarrollaron en el campo de Tarragona a finales del siglo XVIII a partir de las tradiciones de los llamados Ball de valencians o moixigangues del siglo XV (como la de Algemesí), que eran construcciones humanas que acompañaban a los actos religiosos. En la actualidad los castillos humanos representan una de las tradiciones catalanas más enraizadas. El alma de los castillos humanos se interpreta a partir de cuatro palabras clave: fuerza, equilibrio, valor y seny (que puede traducirse por sentido común, prudencia, sensatez…).

Las cuatro palabras clave pueden reinterpretarse pensando en el liderazgo, la feminización y en el trabajo en equipo. La fuerza es la energía en el trabajo en equipo y en todo proyecto (los iluminados apáticos no van más allá del balancín: se mueven constantemente sin avanzar). El equilibrio solo se consigue a partir de la confianza. El equilibrio de los castillos se consigue si confías en el vecino. Son relglas no escritas. Las reglas no escritas funcionan bien en los equipos, pero son inútiles en un clima de sospecha. El valor se refiere al riesgo, concretamente a no tener miedo a equivocarse. Penalizamos demasiado los errores y somos demasiado condescendientes con la indolencia. Y finalmente el seny: unas gotas de sensatez son imprescindibles (o quizás más que sensatez se trata de espíritu crítico, saber lo que se puede hacer y lo que no se puede hacer, conocer los límites y el margen de transgresión posible). Así, la reformulación del ejemplo de la ponente sobre trabajo en equipo quedaría en cuatro palabras clave: energía, confianza, riesgo y crítica.

Estas ideas en el contexto de la feminización y el liderazgo pueden analizarse desde una perspectiva individual o desde una perspectiva de la organización. La perspectiva individual no es una posición teórica sino una posición ideológica. Me atrevería a resumir esta posición en una pregunta: ¿estás de acuerdo en garantizar la igualdad de oportunidades para todos los profesionales? Esta posición está alejada de las cuotas y de la “discriminación positiva”. En todo caso, cuotas y discriminación son un instrumento y, para ser más precisos, un instrumento temporal.

Esta posición de la igualdad de oportunidades también está alejada del igualitarismo relacionado con los resultados, que pretende que, al final todos iguales. El igualitarismo relacionado con los resultados iguala por la franja inferior, es decir, baja el nivel e impide la excelencia.

La idea de igualdad de oportunidades es la que se preocupa de minimizar las diferencias en el inicio, de manera que algunos corredores no salgan en inferioridad de condiciones. La igualdad de oportunidades trata de compensar a los que, temporalmente, van un poco más rezagados para que no se descuelguen del pelotón de cabeza. La igualdad de oportunidades es un soporte no un rasero.

Pero la actitud individual no es suficiente. Hay que cambiar las organizaciones. Tres ideas que deberían reflejar el cambio en las organizaciones.

1. Flexibilidad. No puede haber igualdad de oportunidades en un marco laboral rígido. La contratación a tiempo parcial, trabajo desde casa, trabajo en horarios no convencionales…

2. Estilo de liderazgo. La igualdad de oportunidades no es posible cuando quien dirige lo hace con mentalidad de capataz o de encargado: preocupado por controlarlo todo (especialmente las relaciones con los “superiores”) o firmar las vacaciones como máximo ejercicio de autoridad. El encargado es el que hace comentarios del tipo “me parece que nos espera una temporada de embarazos”.

3. Valores. La igualdad de oportunidades no es posible si el valor más importante es la presencia más que el resultado de lo que se hace. El “presentismo” es la mejor manera de neutralizar la igualdad de oportunidades. El presentismo llevado al extremo alarga las jornadas laborales hasta límites insostenibles. A ciertas horas el bolígrafo debe caer de las manos y señalar con el dedo a quien sistemáticamente se resista a volver a casa (y reconozco que he hecho jornadas demasiado largas). “Estar más” no significa automáticamente “producir más”. Los “presentistas” militantes son los peores enemigos de la igualdad de oportunidades.

Todo esto hay que hacerlo, en primer lugar, porque es justo. Pero, además, desde una perspectiva darwiniana, para sobrevivir hay que sumar. Para sobrevivir es imprescindible garantizar la variabilidad. En momentos de crisis tiene poco futuro prescindir de la energía, la confiabilidad, la capacidad de arriesgase y el espíritu crítico de la mitad del equipo.
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