Innovación (más)

El pasado viernes se presentó el Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Cataluña (OIGSC) impulsado por la Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). Las expectativas generadas por esta iniciativa son buenas y puede constituirse en un "banco de buenas ideas" alrededor de la gestión sanitaria.

En el acto de presentación se habló sobre innovación. Algunos apuntes.

Ramon Maspons (AIAQS) hizo una introducción original al tema de la innovación. Habló del dilema de la escritura en el espacio. Se cuenta la anécdota que los americanos gastaron tiempo y dinero para diseñar un bolígrafo a presión para escribir en el espacio. Los rusos utilizaron lápices (pero al darse cuenta que el grafito y los restos de madera podían ser peligrosos decidieron comprar los bolígrafos americanos). Más tarde, los astronautas comprobaron que los bolígrafos normales también escribían en el espacio. Conclusiones que sugiere Ramon Maspons:

• No toda la innovación debe ser compleja y cara.
• Las soluciones "sencillas y baratas" no siempre son útiles.
• A veces se buscan soluciones innovadores sin haber comprobado las alternativas

Tras esta introducción sugerente, Maspons presentó al conferenciante: Enric Barba. El Dr. Enric Barba es doctor Ingeniero de Telecomunicaciones y Máster en Gestión y organización de Empresas por la Univesitat Politècnica de Catalunya. En estos momentos es Director general de la División B2B de CIRSA.

Algunas notas de la conferencia del Dr. Barba.

• La innovación consiste en hacer cosas que nadie ha hecho, pero que son el resultado de una estrategia (no de la casualidad).
• La innovación es el acto que dota a loos recursos de nuevas capacidades para generar riqueza (Drucker)
• Innovación = Invención + Explotación.
• La innovación no debe referirse únicamente a los productos sino también a la organización.
• En el campo sanitario hay mucho talento y la gente con talento quiere rodearse de otras personas con talento.
• Debe haber una actitud sistemática hacia la innovación y para ello es preciso fijarse en los detalles (las mujeres aportan este interés por los detalles, Barba dixit)
• Estrategia "Lean": mejora de los procesos.
• Six Sigma, estrategia de mejora que aplica la estadística a la gestión: Evidence-based management. Las decisiones se toman a partir del análisis de bases de datos.
• Para innovar hay que buscar insatisfacciones profundas de nuestros clientes.
• Es imprescindible la colaboración entre proveedores y clientes.
• La innovación se puede aprender.

En definitiva, la innovación en tiempos de crisis.

Copago

El pasado jueves asistí en la sede de IESE de Barcelona a una conferencia de la Profesora Núria Mas sobre el "Copago en Sanidad". La profesora Más acaba de publicar una revisión sobre "Los sistemas de copago en Europa, Estados Unidos y Canadá: implicaciones para el caso español".


Algunas notas:

• El copago diminuye el consumo de todos lo producto sanitario, tanto los que son efectivos como los que no lo son. Los productos más sensibles al copago son los que se relacionan con la prevención.
• El copago tiene un impacto relativo sobre la demanda (esto se explica porque la mayor parte de la demanda es indicida).
• Es preciso preocuparse por la sostenibilidad del sistema dado que, en un futuro inmediato, los recursos disponibles competirán para distribuirse entre las pensiones y el sistema sanitario.

Para garantizar la sostenibilidad del sistema es preciso actuar en tres direcciones:

1. Cambio de modelo: más émfasis en la prevención, capacidad resolutiva en la comunidad, atención a la cronicidad...
2. Priorización de la cartera de servicios.
3. Copago.

Parece evidente que el copago juega un papel relativo comparado con el impacto del cambio de modelo.

Innovación

En el Palau Robert, de Barcelona, se ha inaugurado una interesante exposición sobre la aventura de Ferran Adrià en El Bulli. El título és "Ferran Adrià i elBulli. Risc, llibertat i creativitat".

El elemento central de la exposición es la INNOVACION. Tras una visita de la exposición llego a la conclusión que para Ferran Adrià hay trres elementos básicos que definen la innovación:

1. Innovar es NO copiar.
2. Se innova en equipo.
3. Hay que relacionarse con otras disciplinas.

Como dice Ferran Adrià, la innovación es una actitud. No comí nunca en elBulli (un tema de precio, funadamentalmente) y no soy una gastrónomo (vaya, soy más carpanta que gourmet), Pero, a la vista de la exposición, la innovación en la cocina no debe ser muy distinta a la innovación en sanidad. En una primera fase se cambia algo lo que ya se conoce (se mejoran las recetas tradicionales). Pero en una segunda fase se propone algo totalmente nuevo (esferificación, deconstrucción, espumas....)

Y para ser innovador hay que trabajar mucho!
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¿El "Pay for performance" es una buena alternativa?

Desde hace años se discuten las ventajas e inconvenientes del "pay for performance". De entrada parece razonable pagar "por lo que haces" (o menor aún, pagar "por lo que haces bien"). Pero no todo el mundo lo ve de la misma manera.

El el número de enero-febrero de la revista Harvard Business Review, Bruno S. Frey y Margit Osterloh cuestionan los beneficios del "pay for performance": "Stop Tying Pay to Performance". Estos son algunos de sus motivos:

1. Las situaciones cambian muy deprisa, por lo que se hace difícil fijar objetivos "rígidos".
2. Los profesionales pierden mucho tiempo para "adpatar" sus resultados a los objetivos.
3. Los profesionales se fijan únicamente en los objetivos (esto pasa cuando se identifican, por ejemplo, intervenciones quirúrgicas "preferentes" en lo que se refiere al tiempo de garantía para la realización de la operación: las patologías que´no están en la lista puede que se resientan y que acumulen retrasos).
4. El "pay for performance" desplaza la motivación intrínseca.

Las personas no trabajamos únicamente por dinero. Los retos o los trabajos que merecen la pena son buenos estímulos. La clave está en la selección del personal (hay que evitar a los que sólo están dispuestos a trabajr por dinero) y a promover una valoración global del desempeño del profesional. Es dudoso que la retribución variable motive a los empleados públicos.

La motivación intrínseca es necesaria para:

• Actividades creativas.
• Problemas que implican múltiples actvidades.
• Transferencia del conocimiento tácito.

Esta visión no es contradictoria con la de Porter cuando habla de resultados (en el sentido de incrementar valor) o de la necesidad de interesarnos por los servicios más que por los productos.

Más "p" para la Medicina 4P

Hace dos o tres años se hablaba con interés de la "medicina 4P" para definir los rasgos de la medicina del futuro: predictiva, personalizada, preventiva y participativa. El European Institute for System Biology & Medicine  (EISBM) se interesa por estos temas.

En aquel momento, en una entrada del blog, propuse dos nuevas P: política y productividad. Las dos nuevas "p" se referían a la dimensión comunitaria y a la sostenibilidad.

En el NEJM de esta semana aparece una nueva P: precisión (Preparing for Precision Medicine). La biologia molucular cambiará la clasificación de las enfermedades y las estrategias de tratamiento. La precisión del tratamiento va más allá de la personalización, en el sentido de más profundización en las características de la enfermedad y, por lo tanto, en el diseño del tratamiento.

Nadie va a poder negar que estamos ante cambios profundos en los contenidos de las profesiones sanitarias y las relaciones y dependencias entre ellas, las relaciones con los pacientes y la imperiosa necesidad de adaptar las instituciones sanitarias para dar respuesta a estos cambios (especialmente en lo que se refiere a la sostenibilidad). ¿Aparecerán más "p"? ¿"Privada", por ejemplo?

Prof. Albert Oriol Bosch

Ayer asistí a la entrega de los premios a la calidad en sanidad que anualmente organiza la Fundación Abedís Donabedian.

El premio "Homenot" se concedió al profesor Albert Oriol Bosch y a la Dra Angela Coulter. Tal como señala la FAD en su pàgina web: "El calificativo de HOMENOT lo utiliza el insigne escritor Josep Pla (1897-1981) para significar a una persona de carácter especial y de marcado carisma". El profesor Albert Oriol ha sido catedrático de Endocrinología experimental, decano, director general y director del Institut d'Estudis de la Salut, entre otros múltiples cargos públicos. Siempre ha mostrado un interés por lo reflexión profunda alrededor del ejercicio profesional y la formación médica (es el Presidente de la Fundación Educación Médica).

Mi primer contacto con el profesor Albert Oriol fue un dia del mes de julio de 1971 cuando asistí a una de sus clases que servía como prueba de selección para acceder a la Facultad de Medicina, de la Universitat Autònoma de Barcelona (aquel año las pruebas de acceso consistían en asistir a cinco clases y resumir sus contenidos, además de responder a un examen test sobre la misma). El Prof. Albert Oriol habló del circuito de retroalimentación negativo (el circuito del water, dijo). Desde entonces he tenido contactos más o menos frecuentes con el prof. Albert Oriol, però nunca he tenido relaciones laborales o académicas formales con él. Sin embargo, cada vez que hablas con él aprendes: un libro, un comentario, una sugerencia... Los maestros de verdad tienen muchos más alumnos de los que ellos se creen.

En estos actos sociales de entrega de premios suelen repetirse discursos rutinarios. Pero en este caso quiero resaltar dos ideas que me interesaron. Albert Oriol, en el discurso de agradecimiento insistió en un hecho fundamental: si alguna persona alcanza méritos que generan reconocimiento debe aceptar que raramente lo ha conseguido solo. Y Albert Oriol reconoció a la família, a los maestros, a los alumnos y a los amigos. El Alcalde de Barcelona, Dr. Xavier Trías, hizo un buen discuros en el que resaltó tres cualidades del Prof. Albert Oriol:

• Conocimiento (conocimiento científico y humanístico).
• Actitud
• Sentido del humor.

Al final el prof. Albert Oriol dijo que aprovechaba el acto para "despedirse de la vida pública". Espero (deseo) que sea unamentira piadosa.


El otro "homenot" fue la profesora Angela Coulter (en este caso la feminización del aprelativo "homenot", en catalán, no es políticamente correcta). La Prof. Coulter hizo un discurso breve, muy centrado en el paciente. Destacó tres titulares:

1. Los pacientes pueden hacer más para ayudar a los pacientes a "ayudarse a sí mismos".
2. Los pacientes toman decisiones sobre sí mismos de una manera efectiva.
3. Los pacientes juegan un papel clave en la mejora de la calidad.

Dos buenos ejemplos.

Nil Nimis

Nil Nimis és un aforismo griego que prodría traducirse por "De nada demasiado". Hacer más no significa (necesariamente) "mejor". El NY Times publica un breve artículo en el que pone de manifiesto que la práctica sistemática del PSA para detectar cáncer de próstata no salva vidas y que los tratamiento agresivos pueden causar efectos secundarios graves (incontinencia, impotencia...). Este es un tema que lleva años debatiéndose. Sin síntomas, sin factores de riesgo familiares... tomé hace años la decisión de no hacerme análisis para medir el PSA.

El PSA puede ser un ejemplo de "buena intención equivocada" (aunque de pequeño me decían que "el infierno está lleno de buenas intenciones"). En NY Times publican otro ejemplo de "buenas intenciones" con resultados nefastos. El gobierno americano deja de subvencionar la producción de combustible a partir de alimentos (etanol a partir de maíz). Una batalla ecologista (la de los biocombustibles) que ha encarecido el precio de alimentos básicos y ha aumentado la hambruna en los países más pobres. Otra vez, Nil Nimis.

Pero volviendo al PSA, es muy interesante la lectura del libro de HG Welch titulado Overdiagnosed. (En el apunte del 8 de diciembre ya hice algunos comentarios sobre este libro)

Algunos puntos interesantes:

• El diagnóstico precoz (en un paciente asintomáico) es un arma de doble filo.
• En ocasiones el diagnóstico precoz de basa en cambios en la definición del límite de "normalidad": osteoporosis, colesterol, hipertensión...
• El incremento en el número de diagnósticos de algún tipo de cáncer (como el cáncer de tiroides) no reduce la mortalidad (que se mantiene estable a pesar del incremento de casos).
• Al hacer cribaje se maximizan los beneficios y se minimizan los riesgos (o las consecuencias no deseables).
• Epidemia de "incidentalomas" (= hallazgos casuales a medida que las herramientas exploratorias son más finas y precisas, especialmente en el caso de la TAC torácica).
• Para descartar cualquier impacto negativo de los "incidentalomas" se inicia una "cascada de exploraciones" que no puede tener fin.
• No hay denuncias por exceso de exploraciones, en todo caso hay más denuncias por no haber realizado unas determinadas exploraciones que, supuestamente, han llevado al error diagnóstico (o a la falta de diagnóstico precoz).
• El hecho de no encontrar nada patológico en una exploración puede sugerir al paciente una sensación de falsa inmunidad ante la enfermedad (la ausencia de un determinado gen relacinado con el cáncer de pulmón puede justificar el mantenimiento del hábito tabáquico p. 132)

Nil Nimis. La mirada escéptica de Welch no debe hacernos olvidar que ante la presencia de síntomas, cuanto antes lleguemos al diagnóstico siempre será mejor para el paciente. La prudencia de centrarse en la búsqueda de procesos patológicos en pacientes asintomáticos. Por cierto, el sobrediagnóstico suele llevar al sobretratamiento y a la realización de exploraciones y visitas (y por lo tanto no está exento de intereses económicos).