Producto vs Servicio (2) :las anulaciones

A primeros de agosto, en un gran hospital metropolitano. Asisto como espectador a una conversación telefónica. Una secretaria habla con un paciente.
- Tiene cita para el 10 de agosto para hacerse pruebas. Pero no le pueden hacer la prueba ese día.
- ,,,
- ¿Le va bien venir mañana a primera hora?
- ...
- Bien, pues le daré cita para el 31 de agosto, a la misma hora que tenía.
- ...

Naturalmente no tuve acceso a las respuestas del paciente ni ha su reacción ante la noticia del cambio de día. Muy a menudo estos cambios se realizan de una manera inconsciente. Cambiar una día de visita puede tener mucha consecuencias.

1. Alteración de la organización personal y familiar. Para acompañar a un paciente alguien de la familia debe pedir permiso para ausentarse del trabajo o algún familiar debe desplazarse para cuidar al miembro de la familia que se queda en casa, o el propio paciente ha pedido un día festivo, o alguien ha cambiado la fecha de un viaje.... Una visita es muy importante, pero no es la única actividad que debe realizar el paciente (y quizás no es la más prioritaria). Además demuestra por enésima vez que pensamos poco en el tiempo del paciente.
2. Impacto asistencial. En algunos casos se programa un bloque de exploraciones en un mismo día con el fin de tener los resultados en la visita inmediatamente posterior. No es infrecuente que se anule una de las pruebas sin tener en cuenta el conjunto de exploraciones. Pueden ocurrir diversas cosas: que el paciente tenga que ir al hospital dos o tres veces, que al final quede pendiente una de las pruebas (y por lo tanto si no se cambia la visita posterior, ésta no servirá para nada) o, incluso, que alguna no sirva si no se relaciona con las anteriores. Una organización adecuada debería evitar estas situaciones, pero los silos tienen estos inconvenientes.
3. Riesgo para el paciente. No es infrecuente que tras una anulación al paciente se le vuelva a citar en el próximo "hueco", que puede ser semanas o meses después. Esta decisión la toma el personal administrativo, obviamente sin ningún criterio clínico. Una "máquina" le dice al paciente, sin escuchar sus razones, que la visita prevista se retrasa unos meses. En caso de anulación se debería proponer una fecha n los próximos días, no en las próximas semanas o meses.

Las anulaciones no se consideran un ejemplo de mala calidad asistencial. Anular una visita programada, en el fondo, es mantener la asimetría en la relación con el paciente. Hay alguien que tiene la sartén por el mango y decide unilateralmente.

Nuevamente confundimos el producto con el servicio. El producto son las pruebas, pero lo que quiere el paciente es el servicio (es decir, el impacto de los resultados de las pruebas en las decisiones que tomará su médico).

Desde la primera línea: ¿zugzwang?

En el post del 1 de abril apostaba por una alternativa entre zugzwang ni estajanovismo. Hoy he visitado un gran hospital. estas son algunas reflexiones desde la primera línea.

• Los médicos aceptan que, quizás, se estiró más el brazo que la manga. Por lo tanto, parecen justificados los "recortes", la única duda es si es posible hacerlo en tan corto espacio de tiempo.
• Se da la paradoja que se ahorra cerrando camas y quirófanos, pero una parte de los profesionales (especialmente los relacionados con la actividad quirúrgica), se ven obligados a mantenerse inactivos.
• No hay que hablar de listas de espera en general, hay que hablar principalmente de listas de espera para pacientes oncológicos (las listas de espera no oncológicas se alargarán...)
• Atención a las listas de espera para procesos diagnósticos.
• Desde el hospital se vive con escepticismo el impacto de tratar de mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria, especialmente en lo que se refiere a la atención de pacientes con enfermedades crónicas.
• La protesta organizada genera mensajes muy peligrosos "Han cerrado camas, no te pongas enfermo" (como si la enfermedad fuera un decisión voluntaria, por lo menos en el sentido de programarla según las conveniencias).
• La sensación es que se ha vuelto a situaciones de hace diez años (la memoria a veces traiciona, quizás no es tanto, pero la sensación de retroceso existe realmente).
• Agosto y septiembre serán duros, pero octubre lo será más si se mantienen restricciones importantes. O quizás, lo que es peor, es que se saldrá adelante con tensión y esfuerzo pero sin soluciones efectivas ni planes a medio-largo plazo.
• En este contexto es difícil hablar de productividad.

Todos esto es inquietante, pero a mi me ha preocupado más la sensación de "zugzwang", como si cualquier solución fuera mala. Y quizás el pero enemigo no es la restricción en sí misma, sinó la necesidad de jugar a contra-reloj.

A favor de la frugalidad

Los congresos médicos, tal como los conocemos actualmente,  cada vez se parecen más a especies en peligro de extinción. Pero, en este caso, estoy seguro que no es necesario promover campañas de conservación. El Dr. Antonio Sitges Serra es el autor de un libro interesante sobre los congresos “clásicos” titulado El perímetro del congreso. Comparto muchas de su ideas (no todas).

Aunque este apunte va de congresos no escribiré sobre el papel de la industria farmacéutica y su relación con lo que alguien llama “formación continuada”. Sobre este tema es interesante el editorial que escribió R. Smith hace unos años (No more free lunches) o el artículo de Ray Moynihan. En este apunte escribiré sobre austeridad, Concretamente me centraré en la segunda acepción del diccionario de la Real Academia de la Lengua , que define austero como “Sobrio, morigerado, sencillo, sin ninguna clase de alardes”.

El derroche y la opulencia, especialmente en tiempos de crisis, además de irritantes rozan la injusticia.  Los congresos médicos, en épocas de crisis, siguen manteniendo en muchos casos una imagen opulenta que no se corresponde con la situación social. En plena crisis es impresentable realizar reuniones médicas (con voluntad científica) que, a veces, parecen encuentros de nuevos ricos mal educados (y para ser sinceros no hay especialidad o ámbito clínico que esté totalmente limpio de culpa, y reconozco que algunos de estos “pecados” los he experimentado de una manera muy directa). Las reuniones médicas, incluso en la era de “red” tienen sentido. O por lo menos tiene algún sentido. Es preciso centrarnos en lo que realmente es importante de un congreso: el intercambio de ideas, el debate y el contacto personal para facilitar proyectos innovadores.

Algunas ideas sencillas y de aplicación inmediata para aplicar a los congresos médicos en tiempos de crisis:

1. Concentrar las actividades del congreso. En muchos casos, con un par de días es suficiente.
2. No hacer actos inaugurales barrocos (y mucho menos con actividades sociales... actuaciones musicales a cargo del presupuesto del congreso, por ejemplo, y que, además, tributarán a la SGAE). 
3. A los congresos no se debería ir a comer (en todo caso el control de la hipoglicemia es un asunto personal). Por lo tanto, no se organizan comidas de trabajo multitudinarias (la mayoría de congresos europeos no contemplan esta prestación)
4. Las cenas de gala quedan inmediatamente borradas del programa. En algunas sociedades científicas las cenas de gala las paga directamente el interesado en asistir (al margen de la inscripción del congreso). Para evitar los riesgos de picarescas (pedir que te lo pague otro, ya se entiende) mejor ni plantear la cena.
5. Los ahorros que generan estas acciones debería dedicarse (por ejemplo)  a:
• Disminuir significativamente el precio de las inscripciones, especialmente de las inscripciones para residentes, enfermeras y fisioterapeutas.
• Inscripciones gratuitas para los médicos que han finalizado la residencia y no tiene trabajo.
• Más becas de investigación.

Volviendo al diccionario. Mi apuesta es por la frugalidad (parco en comer y beber) no por la miseria y mucho menos por la indigencia intelectual.

Producto vs Servicio (1)

Servicio de Urgencias de un hospital. Mediodía de un día laborable. Acude un paciente por un problema facial que se resume en: perdida de las arrugas de la mitad de la frente izquierda, no puede cerrar totalmente el ojo izquierdo y desvía la comisura bucal a la derecha. En menos de un par de horas le realizan una analítica básica y un médico le explica con precisión que padece una parálisis facial periférica. Muy buenas explicaciones según reconoce el propio paciente. Inicia tratamiento y le dan hora para una visita de control en consultas externas.

Sale del hospital casi a las cinco de la tarde!!!

Después de la visita ha estado pendiente del informe de alta. Diversas excusas: cambio de turno de enfermería, el médico ha ido a comer...

Buen producto, mal servicio! Un buen producto (el diagnóstico y la explicación9 con un mal servicio (el tiempo de espera). Buen producto con un mal envoltorio y lo grave es que el envoltorio tiene un coste mínimo.
.

Listas de espera

Jamás debe olvidarse un principio básico: "los actos tienen consecuencias". Así, las reformas sanitarias que se dan en muchos países occidentales, y que en la mayor parte de los casos se refieren a la contención del gasto, tienen consecuencias. A largo plazo es de esperar que garanticen la sostenibilidad del sistema. Sin embargo no hay que olvidar los posibles efectos a corto plazo.


El King's Fund acaba de publicar el The NHS health check: Our quarterly monitoring report en el que se pone de manifiesto una tendencia al incremento de las listas de espera.  La proporción de espera más de seis semanas para el diagnóstico aumenta ligeramente: el 2.7% de pacientes esperan más de seis semanas para el diagnóstico (esto significa que hay más de 16.000 pacientes esperando). esta cifra es relativamente baja si tenemos en cuenta que en el 2007 esperaban más de 6 semanas el 35% de los pacientes.

A pesar de todo, las autoridades sanitarias esperan poder cumplir el compromiso de mantener un plazo máximo de 18 semanas desde la derivación al inicio del tratamiento (que según sea la patología no deja de ser un plazo "generoso" de más de tres meses).

Sin embargo, Chris Ham, al comentar estas cifras, pone sobre la mesa el problema que representará la creciente lista de espera (que todavía es muy pequeña) cuando se deba hacer frente al habitual incremento de la demanda durante el invierno.

Cuando se somete al sistema sanitario a presión disminuye la flexibilidad. La disponibilidad de camas es limitada en un contexto de alta rotación y estancia media cada vez más pequeña. Cuando aumenta la presión de urgencias la única herramienta de gestión inmediata es la reducción de ingresos programados (con el consiguiente impacto en las listas de espera). Por otra parte, cuanta más lista de espera más probable es que se utilice el servicio de urgencias como puerta de entrada.

Las listas de espera son un problema social general pero con un impacto desigual. Cuando hay listas de espera empiezan las llamadas de amigos, conocidos o saludados (como decía Josep Pla). Los contactos son importantes en estos casos. Las listas de espera generan desiguladades porque los menos informados, los menos conectados, los más solos o los más pobres (o una combinación de estas situaciones) tienen más probabilidades de quedarse rezagados.

Los actos tiene consecuencias. En este contexto quizás el mensaje debe centrarse en un abordaje distinto de las listas de espera. La lista de espera debería dejar de ser un problema que aborda el hospital aislado para ser un problema que se aborda desde una perspectiva poblacional (territorial).

Innovación

La idea clave del libro de Henry Chesbourgh (el padre del término "open innovation") es la necesidad de pasar de los productos a los servicios. Centrarse en los productos conduce a la indiferenciación (cualquiera puede llegar a hacerlo igual o mejor y a un precio más bajo).


Peter Drucker: "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que el aporta el producto" (p. 71). Un supermercado vende todos los ingredientes para hacer la comida, pero el restaurante te ofrece un servicio (que incluye la comida).

Los elementos importantes de esta orientación a los sercicios son:

• Cocreación (el cliente participa)
• Amplia gama de elección (a través de la especialización)
• Nuevos modelos de negocio.
• Apertura: La apertura se refiere a modos de compartir con los demás e invitarles a participar (p. 149)
• Capacidad de adaptación: Las grandes empresas no suelen poder tomar decisiones tan rápidos como las más pequeñas (p. 177)
• Manejo de la información tácita: Una gran parte de la información más relevante de cada proceso está en poder de los ejecutivos intermedios... y el director ejecutivo no puede saber cuál es la mejor estrategia para mejorar el modelo de negocio... además, el director ejecutivo asumió el cargo con el modelo de negocio en vigor, un modelo que le resulta profundamente familiar...el director ejecutivo puede retrasar el proceso de innovación en vez de liderarlo (p. 179).
• Creación de una plataforma: La información tácita, derivada de la experiencia, es muy importante... es una información que requiere su tiempo, conversación y cierto nivel de confianza (p. 225)

La innovación abierta desde el mundo sanitario.

En el mundo sanitario pensamos que ofrecemos servicios, pero en realidad ofrecemos una sucesión de productos: visitas, análisis, intervenciones, radiografías.... pero quien lo integra todo todavía es el paciente. Como sugiere Paul Horn (antiguo directivo de IBM) no superamos la organización basada en silos: Debemos superar los silos de los departamentos y disciplinas si queremos generar la innovación necesaria en una economía de servicios (p. 345)

Además, en el mundo sanitario nos centramos en el "producto principal" y le damos poca importancia al producto "secundario" y menos al servicio global. Ante una intervención quirúrgica importante, se considera poco el control de la glucemia o de la hipertensión. Lo importante es lo importante. Pero a veces lo supuestamente "secundario" es lo que deteriora el servicio (solo faltaría que la intervención no se realizara correctamente).

En definitiva, hablar de servicio es centrarse en la perspectiva de paciente para identificar lo que es crucial y lo que aporta valor a lo que es crucial.

TIC's y nuevas organizaciones

Más apuntes sobre la "Jornada de verano de la profesión médica" celebrada en Puigcerdà el pasado 15 de julio de 2011 #Puigcerda11.


El Dr. Josep Picas (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona) habló sobre el papel de las TIC's y el cambio en las organizaciones. Dos ideas interesantes: los elementos clave que definiràn las nuevas organizaciones y el papel de los sistemas de financiación

Las nuevas organizaciones se caracterizarán por:

• Deberán estar más integradas.
• Tendrán la necesidad de asumir más riesgos.
• Más rendimiento de cuentas (accountability).

Las organizaciones basadas en la fragmentación, con un salario fijo para los profesionales (y con una escasa o nula parte variable) y translúcidas (si no opacas), deberían tener poco futuro.

El segundo aspecto interesante es el de la forma de financiación. Picas omenta el posible impacto de nuevas formas de financiación como las denominadas ACO: Accountable care organization.

Las ACO se definen en un documento de la Medicare Payment Advisory Commision (MedPAC).  Las ACO constituyen un nuevo modelo de financiación que vincula el pago al proveedor a los resultados objetivos de calidad y al uso eficiente de recursos, en el contexto de una población determinada. Las ACO incluyen a todos los implicados en el proceso asistencial y el mecanismo es muy simple: si mantienen (o mejoran la calidad) y contienen los costes: todos ganan. Si no conisguen los objetivos se reduce el pago a todos los proveedores.

La revista Harvard Business Review identifica las ACO como una de las diez innovaciones que transformarán profundamente la medicina.
 
Es muy interesante esta discusión sobre el sistema de financiación. Es imprescindible buscar alternativas imaginativas que permitan la sostenibilidad del sistema. Sin embargo, un pequeño matiz. El sistema de financiación será (o podrá ser)  la palanca del cambio, pero el motor del cambio (la fuerza que mueve las palancas) es la actitud de los profesionales.