Valores

La librería Documenta és una de las últimas librerías “clásicas” de Barcelona, situada en una de las entradas naturales del barrio gótico. Es un establecimiento pequeño pero en el que, todavía, da la impresión que sus propietarios seleccionan la mercancía cultural que ofrecen a los clientes. Voy periódicamente a comprar libros y, por azar, encontré un ejemplar interesante sobre los valores: Calsina M (Coordinador). Valors útils per a la Catalunya del futur. Barcelona. Centre d'Estudis Jordi Pujol. 2009. Este libro es el fruto de un seminario organizado por el Centre d'Estudis Jordi Pujol, la Fundació Lluís Carulla y la Caixa de Girona.

En seis conferencias identifican los valores de futuro: respeto, verdad, excelecia, esfuerzo, amor al país y a las personas y resiliencia. No está nada mal como propuesta.

El ejercicio que transcribo es el de intentar adaptar estos valores a la práctica assistencial.

Atención centrada en las necesidades del paciente.

La mejor demostración de respeto es centrar la atención en el paciente, no en las necesidades de los profesionales sanitarios. El respecto debe llevarse a la pràctica mediante cambios realies en las organizaciones.

Modelo deliberativo como alternativa al paternalismo.

La verdad en la pràctica clínica no puede limitarse a la “medicina basada en las evidencias”. Las circunstancias, los valores de los pacientes, o las habilidades de los clínicos son elementos que juegan un papel en la toma de decisiones. Al final, especialmente en la atención a los pacientes con enfermedes crónicas, el modelo deliberativo juega un papel más importante que el dogma científico.

Un par de frases interesantes de Ferran Saez, el autor del capítulo sobre la verdad:

el contrario de la verdad no sería la falsedad, sino algo parecido a la decepción.

La ciencia se equivoca a menudo, pero es preferible a la superstición.

Excelencia.

El objetivo de la atención sanitaria no es la media sinó la excelencia. No es fçacil definir la excelencia, pero la expresión “good enough” puede ayudarnos. La excelencia no tiene por objetivo acercarse a la media, sinó ser superior al mínimo suficiente (que en la mayor parte de los casos debe ser significativamente superior a la media).

Los ambientes en los que es posible la excelencia se relacionan, según Richard Florida, con las tres t: talento, tolerancia y tecnología.

Esfuerzo.

La cultura de la presencia no tiene sentido. Es posible que en estos momentos el trabajo no ocupe el centro de la vida de la mayoría de las personas. Pero esto no es una justificación para el trabajo “mal hecho”.

Uno de los retos más importantes es revalorizar el trabajo de los mandos intermedios.

Sentido de pertinencia.

El valor que cuesta más de explicar es el del amor al país y a las personas. Una perspectiva desenfocada puede dirigirnos rápidamente a un desproporcionado aprecio por lo local. Sin embargo, desde esta perspectiva es imprescindible hablar de “pertitnencia”. Todos formamos parte de alguna colectividad. El sentido de “pertenecer a” debe reforzar la realización personal, debe tener una dimensión colectiva y debe hacernos responsables del futuro. Esta idea de futuro es muy importante, especialmente en momentos en los que el “corto plazo” parece dirigir todas las decisiones. Algunos tenemos claro que “pertenecemos a”... al grupo de guardia, a la promoción de residentes de un hospital, a un proyecto...

Resiliencia.

El único valor que no puedo traducir es el de la resiliencia. Debemos aceptar vivir en un ambiente en el que el riesgo es una realidad.

Edith Grotberg afirma que “La resiliencia correspondería a la capacidad humana de hacer frente a las adversidades de la vida, de superarlas, de salir fortalecido, e, incluso, transformado positivamente”.

Innovación

Hay palabras que parecen de uso obligado: participación, sostenibilidad, eficiencia... Una de estas palabras es innovación. A veces cuestan de definir estas palabras aplicadas a un medio concreto. Pero las usamos a diario.

La portada de la revista Newsweek de esta semana es muy atractiva: "El declive de la innovación en América". Diversos autores describen los elementos que han contribuido al auge de la innovación en América: un país que no ha sido devastado por guerras durante el siglo XX, oleada de inmigrantes europeos (30's-40's) y luego asiáticos. En defintiiva, la capacidad de atracción del mejor capital humano y la inversión de recursos públicos en investigación han ido claves.

Uno de los artículos me ha parecido sugerente, al identificar algunos rasgos de la innovación: Soldiers of fortune, de Dan Senor y Paul Singe. Los autores del artículo señala algunos rasgos de la sociedad israelí que pueden relacionarse con la innovación:

• Capacidad de resolver problemas por sí mismo: flexibilidad.
• Habilidades en diversas tareas.
• Promover mash-ups: combinación de tecnologías y disciplinas radicalmente diferentes.
• Aplanamiento de las jerarquías.
• Crear un marco en el que se pueden hacer pruebas.
• Alto grado de formación.
• Enfrentar precozmente a las personas a la cruda realidad.

Liderando en positivo

La Vanguardia del día 9 de noviembre de 2009 publicó un extracto del discurso pronunciado en Pamplona por Isidre Faine, presidente de La Caixa, en la clausura del VI congreso de la Confederación Española de Directivos y Eejecutivos (CEDE). El título era Liderando en positivo.

El liderazgo positivo para salir de la crisis debe apelar a los valores (esfuerzo, capacidad de sacrificio, compromiso, respeto, diálogo, humildad...), a la innovación (es importante saber prescindir de lo que no es necesario) y el trabajo en equipo.
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Confidencialidad

Un médico ingresa en su hospital (no importa ni el diagnóstico ni el hospital).
Al día siguiente se constatan más de 150 entradas distintas en su historia clínica electrónica (se entiende entradas no justificadas).

A los pocos días el médico encuentra a un colega en el pasillo que le dice: «Me alegro de tu recuperación. No te he venido a ver para no molestar, pero ya he seguido tu evolución por la historia».

Sin comentarios.

Participación

La participación de los profesionales en la toma de decisiones y, muy especialmente, en la organización de su propia actividad, es un tema de debate en los últimos meses. Sin embargo, me da la impresión que no es un tema de debate generalizado en la profesión. Si lo preguntas todo el mundo quiere participar, pero en la práctica es difícil llegar a concretar como. Tirando del hilo, el médico de primera línea si que quiere tener capacidad de organizar su propio trabajo (sin que el/la administrativo/a de turno le diga como puede organizar su agenda, por ejemplo). El primer post de este blog trataba precisamente de este tema. Algunos, con razón, sostiene que esta autonomía debe asociarse necesariamente a la responsabilidad con los resultados.

Así, el debate sobre la particiacipación puede abordarse desde tres perspectivas:

1. Reforma: Desarrollar modelos organizaivos que acerquen la toma de decisiones a los profesionales (las direcciones clínicas o los institutos serían algunos ejemplos). Desde esta perspectiva siempre se cita el modelo del Hospital Clínic de Barcelona, pero se suelen obviar las circusntancias: modelo de participación de los médicos en la gestión desde los años 70's, más del 70% de los médicos han realizado estancias prolongadas en el extranjero, en ciertos aspectos el HC ha desarrollado su modelo con una relación especial con la red pública, potencia investigadora enorme.... La adaptación de este modelo tiene algunos elementos clave como, por ejemplo, la elección del director clínico. Una decisión continuista o la elección de directores que, en la prácitca, tarbajan como "encargados" puede ser nefasta.
2. Sindicalización: La promoción de la participación por la vía sindical plantea dos problemas: consolida la democracia participativa (ganan las mayorías, aunque solo sean del 51%) y es una contradicción con los valores del profesionalismo (a mi me cuesta entender un "sindicato de profesionales"). La democracia participativa tiene sus ventajas (simplifica las cosas) pero creo que la toma de decisiones en cuestiones sanitarias debe abordarse como un problema complejo y se requieren modelos más deliberativos en los que el "poder" esté repartido y equilibrado. Estos modelos de democracia deliberativa en los que es más importante la garantía de no arbitrariedad y el consenso que el peso de las mayorías se dan en sociedades muy maduras democráticamente (generalmente anglosajonas). El riesgo de la sindicalización es que puede convertir a los médicos en empleados.
3. Cambio de paradigma: Sin embargo, es posible que, en realidad, estemos a las puertas de un cambio de paradigma, en el que todos los temas (incluso el de la participación) deban mirarse de una manera distinta. Hay tres elementos que pueden hacernos pensar en el cambio de paradigma:

• Papel del paciente: Tapscott y Williams escribieron un libro titulado Wikinomics en 2006. en el que describen el concepto de prosumer. Será difícil separar al productor del consumidor. El consumidora también participa activamente en la confección del producto (en el caso de las enfermedades crónicas no hay dudas).
• Sostenibilidad: Uno de los motivos de la reforma de la sanidad en USA es la respuesta al gasto excesivo dedidado a la sanidad (con unos resultados que en muchos casos no son aceptables y que excluye de las prestaciones a muchos millones de ciudadanos). En nuestro país la sostenibilidad también será un motor indiscutible del cambio, no tando dirigido a la accesibilidad como al incremento de la eficiencia. Al final la calidad de la atención sanitaria de un país no se relaciona con lo que "queremos" sinó con lo que "podemos", es decir, con el PIB.
• Complejidad: Las 4P (o las 7P) quieren indicar que la complejidad (especialmente en relación con la medicina personalizada) exigirá comportamientos distintos y la intervención de otros profesionales (incluso profesionales no sanitarios) en el proceso diagnóstico y de diseño del tratamiento. Mútiples profesionales en diversos ámbitos asistenciales requiere establecer una red de relaciones complejas en las que el liderazgo adquirirá dimensiones muy importantes, pero con estilos inéditos hasta ahora.

El debate sobre la participación es un tema muy abierto, todavía. La reforma es una alternativa realista (pero quizás tiene un techo más bajo del que nos imaginamos) y el cambio de paradigma está a las puertas (pero los actores del cambio de paradigma no serán los actores que actualmente están en escena, el cambio de paradigma cambiará la "compañía teatral"). Existe el riesgo que en el interín, en la práctica, la participación se ciña a la vía sindical.

Medicina P4

En una comida entre neumólgos hablamos del futuro y uno de ellos apunta que el futuro se definirá a partir de cuatro "P".

Medicina P4 es un término acuñado por el biólogo Dr. Leroy Hood (presidente del Institute of Systems Biology) con el que quiere evidenciar que la transformación más importante de la Medicina será pasar de ser reactiva a ser proactiva.

Las 4 P se refieren a estos conceptos:

• Predictive: estudio de probabilidades a partir de la expresión del DNA de cada individuo
• Preventive: diseño de tratamientos preventivos basados en el estudio previo de probabilidades.
• Personalized: las acciones se basan en la variación genética individual.
• Participatory: implicación del paciente debidamente informado en la toma de decisiones.

Es atractivo el concepto de proactividad. Una de las críticas más importantes a la medicina actual es las mejoras sistemáticas a la "reactividad" (reducción de la mortalidad peri-operatoria, diagnósticos "rápidos", procedimientos mínimamente invasivos...) pero poco desarrollo de los cambios organizativos para hacer más proactivo al sistema sanitario.

La P4 medicine es un paso adelante, pero quizás atiende poco dos aspectos:

• La dimesión social de la enfermedad.
• La sostenibilidad.

Quizás añairía dos P a la P4 medicine: Política y Productividad.

Con la P de "política" pretendo significar la dimensión social. La "mano invisible" que protege nuestra salud (o por lo menos una parte muy significativa de nuestra salud) está muy alejada de los centros sanitarios (cloración de aguas, seguridad alimentaria...). Cuesta encajar la salud comuniaria en la P4 medicine.

Por otra parte es preciso hablar de sostenibilidad (de ahí la "p" de "productividad"). Es imprescindible que una parte de las innovaciones sean sustitutivas. Es poco probable que los sistemas sanitarios puedan soportar las innovaciones únicamente considerando la perspectiva incrementalista y acumuladora.

Por lo tanto, como mínimo habría que hablar de P6 Medicina.

Prestaciones sociales y sanitarias: "ventanilla única"

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“Dinars a Casa de Convalecencia” es un foro que organiza la Fundació Josep Laporte periódicamente y que permite el abordaje de problemas sanitarios desde diversos ángulos. Ayer asistí a una conferencia de la Consejera del Departament d’Acció Social i Ciutadania, de la Generalitat de Catalunya, la Sra. Carme Capdevila.

El impacto de los problemas sociales en la organización de las prestaciones sanitarias es bien conocido. Huelgan los ejemplos. El envejecimiento y las enfermedades crónicas, con el denominador común de la dependencia, dibujan una línea difusa entre los servicios sociales y los servicios sanitarios. Los pacientes ingresados en centros residenciales tienen problemas sanitarios que, quizás no son muy distintos a los que tienen los pacientes ingresados en centros sanitarios de larga estancia. La Consejera defiende estos principios:

• Existe una fina membrana entre los dispositivos sanitarios y los dispositivos de prestaciones sociales.
• Desde el punto de vista del ciudadano debe existir una “ventanilla única” para acceder a la valoración y a la indicación de las prestaciones necesarias.
• El sistema sanitario está mucho más desarrollado que el sistema de prestaciones sociales (la Ley general de Sanidad es de 1986, mientras que la regulación de las prestaciones sociales tiene poco más de dos años).
• El sistema sanitario tiene un peso económico y más capacidad organizativa y de respuesta asistencial que el dispositivo social.
• En estos momentos, la unión de ambos dispositivos (sanitario y de prestaciones sociales) representaría la dilución de los dispositivos de prestaciones sociales (y su desaparición) en el seno de los dispositivos sanitarios.
  
  PRODEP, el programa promoción de la autonomía personal y la protección a las personas en situación de dependencia, quiere ser un medio de vincular los servicios sociales con los sanitarios. Pero, todavía, no llega a ser la ventanilla única.
  
  La Consejera sugiere un horizonte de cinco años para conseguir la ventanilla única.
  
  Nota: podemos discutir hasta la saciedad la mejor estrategia para conseguir la “ventanilla única”, pero no hay que olvidar que las prestaciones sociales hay que financiarlas y que el país es el que es (me refiero a que el país tiene el producto interior bruto que tiene, semejante al de Israel o Eslovenia). Más prestaciones quizás requieren, entre otras cosas, aumentar la productividad global del país.