La nube es el único camino

Bill McCracken, CEO de CA Technologies from NetMediaEurope on Vimeo.

Interesantes puntos de vista de Bill McCraken. La clave para el éxito de muchas expresas está en el cloud computing. Trabajar desde la nube permite proporcionar servicios ("una buena experiencia para el cliente") y proporcionarlos en cualquier lugar.

Servicios sanitarios = servicios que den satisfacción a las necesidades de los clientes en cualquier lugar.

Joan Miró (1893-1983)

Joan Miró pintó capítulos importantes de la historia del arte del siglo XX. Hoy he visitado la exposición "L'escala de l'evasió" que permanecerá abierta hasta el 18 de marzo de 2012 en la sede barcelonesa de la Fundació Joan Miró (después de Santa Maria del Mar y la Casa Batlló, es el edificio más sugestivo de Barcelona, desde mi punto de vista claro!).

Es difícil definir las dimensiones de un genio. Mirando Miró pueden encontrarse algunas pistas:

• Los períodos se cierran brillantemente. La Masía (1921-22) es una especie de "inventario sentimental" que cierra el período "detallista".
• Miró no vive ajeno al entorno (compromiso): basta con observar la pintura de los años 30 y 40: "Aidez l'Espagne".  Me ha impresinado la reflexión contenida en Las constelaciones, relacionadas con Bach y Mozart.
• Pintor, escultor, grabador y ceramista: flexible y polivalente.
• Los grandes temas pueden actualizarse: La tête (1940-1974) y el Autoretrato (1937-1960). Reinterpretación.
• Renovación constante y experimentación: las "telas quemadas" (1973).
• Hombre y mujer delante de un montón de excrementos (1936). Miró se refiere con este cuadro a una frase atribuida a Rembrandt: "Yo encuentro rubíes y esmeraldas en un montón de estiércol" (Oportunista).

Detallista, comprometido, flexible y polivalente, que sabe reinterpretarse a si mismo, sin miedo a la experimentación y oportunista (en el sentido de saber aprovechar las circusntancias), capaz de de cerrar períodos y reinventarse... Vaya, si se tratara de una organización sanitaria nadie dudaría en otorgarle el máximo número de estrellas.

Mezclar alcohol y gasolina mata

Mezclar alcohol y gasolina mata - Watch more Videos at Vodpod.

"Mezclar alcohol y gasolina mata": este era el eslogan de una campaña de la Generalitat de Catalunya contra los accidentes de tráfico que se popularizó durante los años 80. Muy a menudo nos enfrentamos a combinaciones de este tipo: parecen absurdas pero se dan cotidianamente.

En Slate se ha publicado recientemente un artículo sobre la secuenciación completa del genoma de una persona (WGS: whole-genome sequencing) a un coste inferior a los 10.000$, pero que en pocos años costará menos de 1.000$. Rápidamente surgen los defensores de este análisis completo del genoma mostrando las vidas (pocas) salvadas gracias a las nuevas herramientas. En el artículo, además del coste, se señalan dos problemas que tienen los médicos ante la secuencia completa del genoma de un paciente:

• Sobrecarga de información: no se conoce el impacto de la mayor parte de anormalidades detectadas y, por lo tanto en USA hay riesgo de demandas por no haber tomado decisiones teniendo a mano la información (este es un caso en el que la información no es conocimiento, es decir, es un caso de infoxicación).
• Responsabilidades éticas: ¿se debe informar a los familiares de una anormalidad que puede afectarles?

Gilbert Welch, en su libro Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health describe con precisión los riesgos de sobrediagnóstico en relación con la secuenciación del genoma. Sintetizo una de las historias que cuenta Welch: una mujer descubre en un análisis genético que tiene más riesgo de cáncer de ovario y no tiene riesgo de cáncer de pulmón. Acepta una extirpación de los ovarios y el incremento del riesgo cardiovascular ante la falta de estrógenos (si recibe estrógenos suplementarios aumenta el riesgo de cáncar de mama). Dado que no tiene riesgo de cáncer de pulmón empieza a fumar... Welch apunta dos hechos singulares relacionados con las decisiones a partir de la secuenciación del genoma: la incertidumbre sobre los beneficios reales y la idea de falsa seguridad (empieza a fumar).

Naturalmente lo que tenga que ser será. Es poco probable que la secuenciación genética no juegue un papel en el marco general de la medicina personalizada (P4). Pero todavía queda camino por recorrer. En un contexto de recursos limitados (y con pocas expectativas de crecimiento), la pregunta es: ¿son compatibles el ahorro y la innovación? ¿en qué modelo sanitario se combinan estos elementos aparentemente tan incompatibles como el alcohol y la gasolina? ¿Tiene futuro esta fragmentación entre ámbitos asistenciales? ¿Y la formación de los profesionales?

ACO

Mis amigos de BSalut  (Red de profesionales unidos para la mejora de la atención sanitaria)  han organizado un interesante debate sobre las ACO (Accountable Care Organizations). Las ACO constituyen una nueva propuesta para incentivar la atención integrada entre los diferentes ámbitos asistenciales. De una manera muy simplista podemos decir que la base teórica de las ACO está en la aportación económica de diversas organizaciones a un fondo "común" para mejorar un proceso asistencial. El ahorro como consecuencia de la atención más eficiente se redistribuyen entre las partas implicadas (incluido el gobierno). Es una especie de "win-win" enorme.

El debate ha sido muy animado. Algunos puntos discutidos:

• El elemento clave, desde AP, se centra en la redistribución de recursos (que es una manera explícita de redistribuir el poder).
• Es imprescindible la transparencia sobre los costes y los recursos disponibles para dar respuesta a las necesidades asistenciales en un proceso concreto.
• En cualquier caso estas alternativas siempre se contemplan desde la perspectiva de dos empresas distintas (AP y hospital).
• El éxito está asegurado, dicen, porque las oportunidades de mejora son enormes.
• La asimetría entre la Atención Primaria y el hospital es tan grande que, en el punto de partida de una teórica ACO en nuestro medio, sería necesario redistribuir los recursos (derivar recursos del hospital hacia AP o incrementar los recursos para AP) para poder crear la "bolsa común".
• El "poder" del hospital dificulta experiencias de este tipo en nuestro medio.
• Posiciones más contemporizadoras sugieren que el punto de partida debería basarse en la aportación por ambas partes (en el caso del hospital cerrando camas, por ejemplo), obviando temporalmente el debate de la redistribución de presupuestos.
• En todo este debate se habla poco de resultados (la pasión por el modelo desdibuja las consecuencias esperables)

El debate intelectual es fructífero. Y la realidad es que las ACO todavía no han pasado del papel. El próximo mes de enero se iniciaran los primeros estudios piloto.



El elemento clave en todo este debate és "llevar los cuidados (el "care") fuera del hospital" (y por lo tanto dejar el "cure" en el hospital - Mintzberg). Insisto en el debate. Se están discutiendo los beneficios y los riesgos de las ACO sin que haya ninguna experiencia práctica. Algunos expertos americanos sugieren que los beneficios de las ACO están precisamente en el debate. Desde el año 2008 se debate alrededor de las ACO, se desarrollarán algunas experiencias piloto y, probablemente, en un par de años se discutirá un nuevo paradigma. Los expertos dicen que los resultados pueden ser escasos, pero en el camino se habrá aprendido mucho.

En la sesión se ha puesto sobre la mesa este aspecto relevante del debate sobre alternativas inexistentes. En ocasiones es fácil ponerse de acuerdo en el "que hay que hacer" pero lo que realmente importa es "cómo hay que hacer las cosas para conseguir el qué". La hoja de ruta es importante. Pero desde la perspectiva de algunos sectores muy serios de AP este abordaje es simplemente una actitud dilatoria ("buenismo" o "kumba"). Se requiere una intervención decisiva que, básicamente se centra en la redistribución de recursos.

Demasiado simple, pero quizás lleven razón. Aunque, me pregunto, estos cambios que afectan sobre todo al hospital, ¿deben hacerse en el contexto de una Atención Primaria como la actual, sin cambios? ¿En un mundo de redes, medicina personalizada, prevención, autocuidado, deslocalización... tienen sentido los silos?

Desengañados

Anteayer participé en una sesión clínica en el Institut Català d'Oncologia (L'Hospitalet). El tema de mi presentación era "El hospital del futuro". Al final, las preguntas. Un médico sensato me preguntó sobre las posibilidades que tenemnos los profesionales de influir sobre los politicos que toman las decisiones. El médico me dijo que los políticos tienen agendas a corto plazo (menos de cuatro años) ligadas a los compromisos electorales y que, en el fondo, no les interesan nuestros problemas. No es fácil responder a esta pregunta. El desengaño, el desencanto, la frustración o la impotencia pueden explicar esta actitud. Los profesionales honestos se sienten desarmados.

Sugerí tres posibles soluciones:

1. Aplicar la teoría de la remota posibilidad que reza más o menos así: "¿Existe la remota posibilidad de que tu (cada profesional) pueda hacer una pequeña acción (muy pequeña) para mejorar un poco (aunque sea muy poco) la situación actual?" En general la respuesta suele ser afirmativa. El corolario es claro: pasa a la acción.
2. Unas gotas de autocrítica. Los problemas del contexto son evidentes (políticos, económicos, sociales...) pero habría que hacer autocrítica (especialmente centrada en la profesión médica). Los intereses no son comunes ni homogéneos (me refiero naturalmente a los intereses lícitos de cada profesional o de cada conjunto de profesionales). La idea de productividad no está compartida ("hago lo que sé o lo que creo" o bien "hago lo que se necesita").
3. ¿Dónde nos sentamos, en el asiento del conductor o en el asiento del acompañante? Esta es una pregunta clave. Si aspiramos al asiento del conducto habrá que conducir el coche por carreteras con muchos baches, curvas peligrosas y condiciones adversas. A lo mejor no podemos cambiar de carretera cuando nos apetezca. Pero, el destino lo decide el conductor. En definitiva, ir en el asiento del conductor es decidir el destino pero asumir las responsabilidades del viaje. Es algo parecido a asumir la "gestión de la clínica" (Moreu, dixit)

No estoy muy seguro del éxito de mis propuestas.

"Prêt-à-porter" con arreglos

Nuevo libro de Jerome Groopman titulado “Your Medical Mind”. Goopman es un oncólogo que trabaja en Boston y ha publicado diversos libros alrededor de la relación médico-paciente y la toma de decisiones. Entre sus obras figuran los siguientes títulos:The Measure of Our Days  (1997),  Second Opinions (2000), Anatomy of Hope (2004) y How doctors Think (2007).

En Your Medical Mind, Groopman analiza las herramientas y estrategias que pueden ayudar al paciente a tomar buenas decisiones. Algunos puntos de interés:

·         Demasiada información no favorece el cumplimiento terapéutico.

·         Una cosa son las recomendaciones para grupos de población (guías de práctica clínica) y otra cosa son los consejos individuales.

·         Existe el riesgo que los médicos proyecten sus preferencias a los pacientes.

·         En todas las decisiones clínicas existe un área gris de incertidumbre (más o menos importante).

·         Las guías de práctica clínica no son estrictamente “científicas” porque, en gran parte, resuelven los problemas por “consenso” (pág. 64).

·         Algunos pacientes prefieren no tomar parte activa en la toma de decisiones (omission bias).

·         Muchas posibilidades de elección acaban paralizando.

·         Los médicos subestimamos la capacidad de adaptación de los pacientes ante circunstancias adversas.

·         La autonomía es un derecho primario de los pacientes, pero se aprecia una gran diversidad en el grado de control que quiere tener el paciente respecto a la toma de decisiones. La verdadera autonomía significa que el paciente decide los límites de su autonomía.

·         Los pacientes no pueden “anticipar” todas las decisiones que habrá que tomar en las fases avanzadas de la enfermedad. Además, dar información a los familiares no es sinónimo de consenso (pág. 179)

Conclusiones

·         Cada uno de nosotros es único en la relación entre la genética y el ambiente.

·         A menudo los expertos quieren estandarizar tratamientos más que ofrecer “tratamientos a medida” según las necesidades del paciente.

El libro es una fuente de reflexiones interesantes tanto sobre la naturaleza humana como sobre la práctica de la medicina. Sin embargo, la última conclusión me ha hecho reflexionar sobre Groopman y su posición.

Esta idea de los “tratamientos a medida” puede hacer pensar en un enfoque de la práctica clínica ajeno a los controles o a las normas. Si las guías de práctica clínica no son “estrictamente científicas” (quizás podría estar de acuerdo, por lo menos en parte) y la estandarización de los tratamientos no es posible, queda simplemente el buen criterio del médico. La eterna discusión entre “ciencia y arte”. En la práctica sería oponer la estandarización (que reduce la variabilidad y los costes) a los “trajes a medida” que se adaptan (teóricamente) a las necesidades del paciente, pero que quizás no son sostenibles (y, sobre todo, esta discrecionalidad hace muy difícil una evaluación de la efectividad y la elaboración de propuestas terapéuticas extrapolables a otros pacientes).

La idea exclusiva de los “trajes a medida” es un opción insolidaria. Es costosa y es poco extrapolable a otros. Los “trajes a medida” me recuerdan a un viejo cirujano (muy hábil) que afirmaba “mi obligación es hacerlo todo por mi paciente… el gerente que busque el dinero”. Hacerlo todo por un paciente aunque no queda nada para otro, por ejemplo.

El dilema entre la estandarización y el “traje a medida” está en el “prêt-à-porter”. Deberíamos ofrecer a los pacientes un “prêt-à-porter” con arreglos. Es decir, una base estándar del tratamiento con las adaptaciones que traten de personalizarlo en todo lo que sea posible. No todo el proceso asistencial se puede estandarizar, pero hay componentes que no deben dejarse al libre albedrío con la mentalidad del “traje a medida”.

No estoy seguro que la idea del “prêt-à-porter” con arreglos encaje con los postulados de Groopman.

Mejorar el "valor" de la atención sanitaria

Robert Kaplan y Michael E Porter publican un interesante artículo en el número de septiembre de la revista Havard Business Review: Three Myths About Health Care Exploded. How to solve the cost crisis in Health Care.  Se trata de un texto complejo que contiene, por lo menos, tres artículos bajo el mismo epígrafe: los mitos, el cálculo de los costes y las oportunidades de mejora.

Empezaré por el final. Las oportunidades de mejora de la atención sanitaria se centran en el incremento del valor. Porter, en un artículo fundamental publicado a finales del 2010 en el NEJM, What is value in Health Care? señalaba la importancia de incrementar el valor de la atención sanitaria:  Achieving high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent.

Siguiendo esta línea, Estas son las oportuidades para mejorar el valor de la atención sanitaria según Kaplan y Porter.

Oportunidades para mejorar el valor.

1. Eliminar las variaciones innecesarias y  los procesos que no aportan valor.

Se constata una gran variabilidad en la práctica clínica dentro de un mismo hospital. Esto de eliminar variaciones es una de las estrategias clave de las compañías low-cost: todos los aviones son del mismo modelo. Además es conveniente eliminar los pasos (o procesos completos) que no aportan valor: un ejemplo claro es la política de analíticas pre-operatorias.

Un tema a discutir es "¿hasta que punto hay que reducir la variabilidad?". Llevado al extremo, el objetivo podría ser la homogenización de la práctica clínica.... pero la innovación requiere una cierta dosis de variabilidad (transgresión)... pero este es otro tema.

2. Mejorar la utilización de toda la capacidad de recursos.

Cuellos de botella en el proceso que provocan un uso inapropiado de profesionales. Uso apropiado de espacios infrautilizados (especialmente los más caros). En definitiva, no generar "desperdicios" de tiempo, espacio, tecnología o profesionales por una mala organización.

3. Ofrecer la atención adecuada en el lugar adecuado

La atención, a veces, se ofrece en ámbitos pensados para pacientes muy complejos, cuando la mayoría de los que son atendidos no tienen tanta complejidad. En la mayor parte de los casos el lugar más adecuado no es una cama de hospital.

4. Las habilidades y competencias deben ser proporcionales a las necesidades del proceso.

Algunas actividades que las hace el médico las podrían hacer otros profesionales sanitarios sin afectar los resultados. (..y, a veces, pueden mejorar)

5. Acelerar el ritmo del proceso.

Reducir tiempos de espera. El gan valor es el tiempo (Rifkin)

6. Optimizar todo el proceso asistencial.

Eliminar procedimientos administrativos innecesarios y clínicos desde una perspectiva de todo el proceso, no desde la perspectiva de los servicios implicados.

Desde otro punto de vista, Kaplan y Porter proponen algo parecido a la "mejora de todo el servicio". No tiene demasiado sentido intentar mejorar únicamente productos parciales del conjunto del servicio.