Gestión de la clínica.

Hoy acaba definitivamente el curso «Liderazgo clínico en 5 libros» que, en el fondo, es el origen del «forastero».

Ayer Francesc Moreu dio una buena síntesis de lo que es la «gestión de la clínica»: disminuir la variabilidad e incorporar el concepto del impacto económico del proceso asistencial.

Participación

A lo largo del año 2008 se desarrolló el curso "Liderazgo clínico en 5 libros" organizado por la SEPAR, la Fundació Josep Laporte y el Institut d'Estudis de la Salut (con el patrocinio de GSK). El curso fue bien valorado por los alumnos y recibió el premio 2008 de Diario Médico como una de las 100 mejores ideas del año.


Los próximos días 17 y 18 de abril se celebrará una sesión extraordinaria de clausura del curso. Para esta sesión se ha preparado una encuesta sobre la participación de los profesionales en la gestión y en la organización de su propio trabajo. En total son 10 preguntas sobre:

1. Grado de autonomía en el ámbito de trabajo


2. Gestión de la agenda de visitas


3. Gestión de las vacaciones


4. Papel de los mandos intermedios en la autonomía personal


5. Participación en los grandes proyectos del centro.


6. Participación en los proyectos del entorno inmediato.


7. Hasta que punto los superiores consultas sus decisiones.


8. Canales de comunicación.


9. Mejora de la participación a lo largo del tiempo.


10. Grado de reconocimiento.

Los resultados de la encuesta muestran una calificación media de un 5,8.

El libro negro de los hospitales...franceses

Hay libros que se leen de un tirón. Esto es lo que me ha ocurrido con el libro titulado Le livre noir des hôpitaux, de tres periodistas franceses del semanario Le point (F. Malye, P. Houdarty J.Vincent). Estos periodistas publican desde 1995 informaciones sanitarias, como el Palmarés anual de los mejores hospitales franceses.

Al analizar la situación de los hospitales franceses destacan estos puntos (según el ordende los capítulos):

1. Precariedad laboral. La distribución de médicos no es homogénea y en muchas zonas deben contratar "interinos" (los autores les llaman "mercenarios") a través de empresas especializadas.


2. Efectos adversos. No hay cultura de la seguridad clínica. Una parte de los efectos adversos se relaciona con problemas organizativos. No se aborda adecuadamente el problema de la infección nosocomial (limpieza, esterilización, prácticas clínicas eficaces como el lavado de manos...)


3. Se presta pooca atención a los médicos enfermos.


4. Poca transperencia en los resultados. No se puede acceder fácilmente a las cifras de mortalidad por centro...


5. Todos los hospitales no pueden hacerlo todo. Se pone en evidencia el impacto del volumen de actividad y los resultados. Los autores ponen de manifiesto que muchos centros tienen una actividad quirúrgica insuficiente para garantizar la calidad. Se da la paradoja del interés por la cirugía (aunque el volumen sea insuficiente) y el poco interés por la geriatria (aunque en la comunidad donde se ubica el centro sea la necesidad más importante).


6. Respuesta a los efectos adversos. La poca cultura sobre la seguridad clínica también se traduce en malas respuestas ante accidentes o errores evidentes.


7. Gestión. Hay un alto grado de recambio de gestores, por lo que hay pocos planes estratégicos a medio/largo plazo, No se aborda el problema de la productividad de los centros. El tiempo de trabajo médico no se refiere únicamente a la presencia, hay que considerar la actividad realizada. La actividad podría ser teóricamente mayor dado que una parte muy importante de los recusos (muy caros) están infrautilizados (quirófanos...). Los autores sostienen que en los hospitales "los médicos hacen lo que quieren".
8. Déficit económico: por mala previsión del desarrollo de la competencia de los hospitales privados, mala gestión de las sustituciones, mala planificación de obras o, directamente, por malversación por parte de los directivos...


9. Enfermería. No se reconoce el trabajo de enfermería. Por otra parte consideran que no es buena la separación de las cadenas de mando entre médicos y enfermeras.


10. Salarios: el poroblema de la actividad privada dentro de los hospitals publicos. Este problema es característico de la organización sanitaria francesa, pero pone de manifiesto el problema de los salarios.

En fin, los autores se refieren a los hospitales franceses...

Outcomes: JIVD (2)

Más notas sobre el JIVD. El sábado se ha desarrollado una mesa redonda sobre la ventilación mecánica a domicilio en diversos paises europeos y en USA. Entre los resultados globales destaca la variabilidad como común denominador en el análisis más superficial. Todos los paises tienen características que los diferencian en función de la experiencia a lo largo del tiempo, el peso del hospital o el papel de los suministradores privados.

Pero en el curso del debate surge otro común denominador: en todos los países no se realiza un análisis sistemático de los resultados. Los outcomes no se tiene en cuenta. Se valoran tanto el número de casos como los diagnósticos, pero se obvia cualquier análisis sobre los resultados.

La escasa valoración de los outcomes es uno de los factores que dificulta la diseminación de los tratamientos domiciliarios. En un reciente Editorial del The New York Times se cuestionan los beneficios la inversión en atención domiciliaria en dos sentidos:

• Se ofrecen servicios a pacientes que no los necesitan (criterios de indicación)
• Se hacen visitas innecesarias (pacientes que necesitan atención domiciliaria pero que podrían resolverse de otra manera)

En resumen, mucho (o demasiado) para muy pocos. Lo contrario de la eficiencia.

"Redepmtion of the Pope?"

El pasado 17 de marzo el papa Benedicto XVI, en el transcurso del vuelo que trasladaba a África, accedió a responder a las preguntas de los periodistas. El periodista francés Philippe Visseyrias, de France 2, le pregunta: Santidad, entre los muchos males que afligen a África, destaca el de la difusión del sida. La postura de la Iglesia católica sobre el modo de luchar contra él a menudo no se considera realista ni eficaz. ¿Afrontará este tema durante el viaje?


La respuesta de Benedicto XVI es implacable: ....no se puede solucionar este flagelo distribuyendo preservativos; al contrario, aumentan el problema... La pregunta y la respuesta las he copiado de la web del estado del Vaticano.


El Editorial de The Lancet es muy duro respecto a estas opiniones del Papa.


"Whether the Pope’s error was due to ignorance or a
deliberate attempt to manipulate science to support
Catholic ideology is unclear. But the comment still stands
and the Vatican’s attempts to tweak the Pope’s words,
further tampering with the truth, is not the way forward.
When any infl uential person, be it a religious or political
leader, makes a false scientifi c statement that could be
devastating to the health of millions of people, they
should retract or correct the public record. Anything less
from Pope Benedict would be an immense disservice
to the public and health advo cates, including many
thousands of Catholics, who work tirelessly to try and
prevent the spread of HIV/AIDS worldwide"



Las personas públicas tienen más responsabilidades que las personas privadas. Los "lideres" todavía más. Desde las creencias puede aconsejar la "castidad", pero desde las creencias no puede juzagarse la eficacia y la efectividad de una medida (el uso del preserveativo), esto corresponde a la ciencia no a la religión. Las críticas a las opiniones del papa se han sucedido desde todos los campos: Catholics for Choice.


Stephen Jay Gould, en una posición considerada por algunos de benévola, cuando habla de la relación entre ciencia y religión se refiere al concepto de MANS = Ministerios que no se superponen. Pero Gould no deja ninguna duda sobre la imposibilidad de unificar ciencia y religión. La ciencia, dice, intenta documentar el carácter objetivo del mundo natural y desarrollar teorías que coordinen y expliquen tales hechos.... El enemigo no es la religión, sinó el dogmatismo y la intolerancia...
.
Creo que en la respuesta del papa hay dogmatismo e intolerancia...

JIVD

Hoy y mañana se celebra en Barcelona la 12ª edición del congreso JIVD. Se trata de una reunión científica alrededor de la ventilación mecánica a domicilio. Han acudido casi 1.500 personas de diversos países.

Hasta aquí la noticia podría no tener más interés. Pero este congreso tiene algunas características especiales:

• Se organiza al margen de cualquier sociedad científica (de hecho se organbiza sin ningún tipo de aval).
• No lo avala ningún organismo público (por lo tanto, del déficit se hacen cargo los organizadores).
• No representa a ninguna especialidad: al congreso acuden neumólogos, intensivistas, anestesistas, enfermeras, fisioterapeutas, gestores y trabajadores sociales.
• Siempre han acudido pacientes.
• Es transversal en los planteamientos.
• Es de una austeridad franciscana.
• La organización es muy simple (pero extraordinariamente operativa)
• No lo inaugura ninguna autoridad.
• En la práctica la reunión se realiza cada cuatro años.

Estas características son un poco distintas a las de los congresos convencionales.

Fisioterapia Respiratoria Siglo XXI

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha pomovido una jornada de trabajo titulada: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA en ESPAÑA: retos para el Siglo XXI. He participado en la mesa redonda inicial:

10:15 a 11:30h Mesa redonda: Fisioterapia Respiratoria: retos
para el siglo XXI
Moderador: Jordi Vilaró
Ponentes: DF. Sonia Souto, DF. Alba Ramírez, DF. Rosa Cabarcos
Dr. Luís Puente Maestu, Dr. Josep Roca, Dr. Joan Escarrabill,

Las exposiciones han sido muy interesantes. Se necesitan fisioterapeutas respiratorios (pero, ¿cuántos?, ¿con qué cartera de servicios?) y queda claro que el futuro de los fisioterapeutas respiratorios no puede desligarse del futuro de otras profesiones sanitarias (neumólogos, enfermeras...) y del desarrollo tecnológico. Mi aportación a la mesa puede descargarse en Slideshare.

Como en muchas otras cosas, al final no encuentro la respuesta para una pregunta clave: Si la rehabilitación respiratoria aporta inumerables beneficios a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (y por lo tanto, si el papel del fisioterapeuta es tan importante), ¿por qué no se ha desarrollado de una manera significativa en nuestro país?

Cuatro ideas al respecto:

• Máximos frente a evolución acumulativa

Quizás los planteamientos de los programas de rehabilitación respiratorias se han diseñado desde la perspectiva de "máximos", con unos requisitos que pocos podían alacanzar. Se ha infravalorado el papel de otros profesionales o de actividades físicas realizadas en ámbitos no sanitarios (gimnasios, por ejemplo). En general creo que se ha hecho poco émfasis en el ejercicio físico habitual y relacionado con las actividades de la vida cotidiana.

Tal como sugiere Richard Dawkins en El relojero ciego es mejor ver sombras que ser ciego. Quizás es más realista plantear la evolución acumulativa.

• Dependencia jerárquica del fisioterapeuta

Un tema que plantea conflictos es establcer la dependencia del fisioterapeuta. Los médicos especialistas en Medicina Fíisica y Rehabilitación acaban siendo quienes deciden la derivación al fisioterapeuta de los pacientes con patología respiratòria. Es absurdo que el neumólogo o el cirujano torácico necesiten un intermediario para derivar al paciente al fisioterapeuta.

En los pacientes ingresados en el hospital el problema se plantea cuando otras especialidades (por ejemplo las especialidades quirúrgicas) requieren los servicios del fisioterapeuta. No tengo la solución al problema, pero en los hospitales creo que los pacientes con problemas respiratorios están infravalorados. Quizás podría crearse una especie de "Grupo multidisciplinar de soporte a los pacientes ingresados con problemas respiratorios". El fisioterapeuta haría el triage i decidiría si el paciente requiere valoración por parte del neumólogo o del rehabilitador, o si puede hacerse cargo de sus cuidados directamente el fisioterapeuta (el triage en la puerta de urgencias funciona más o menos así).

Por otra parte, sorprende las reticencias de algunos fisioterapeutas al trabajo en equipo. Trabajo en equipo si, pero con fronteras claras para que no haya intrusos en el trabajo del fisioterapeuta, es lo que parece decir un escrito del Col·legi de Fisioterapeutes de Cataluña.

• Resultados

Uno de los retos de los fisioterapeutas respiratorios es producir resultados basados en evidencias. Pesan muchos las escuelas basadas en la "experiencia".

También es preciso producir resultados sobre el matenimiento de los beneficios de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Este aspecto, junto al diseño de programas simples, tiene que ver son la sostenibilidad.

• Limitaciones en la formación

Hay 43 escuelas de fisioterapia en España. La enseñanza de la fisioterapia respiratoria se inscribe en el conjunto del currículum. Hay limitaciones en el acceso a centros con buenos niveles de fisiotrapia respiratoria para garantizar una buena formación. Terrible. Faltan fisioterapeutas y quizás, aunque exista la voluntad, no se podrán formar muchos más.

Mi opción es la que se relaciona con la evolución acumulativa. Primero que haya fisioterapia respiratoria de calidad en los centros de referencia y a partir de aquí la diseminación.