Productividad

Una conversación con una colega que trabaja en uno de los hospitales más grandes del país me ha hecho pensar. Desde hace tiempo llevo sosteniendo que la productividad de los médicos (me refiero concretamente a los médicos que trabajan en hospitales) es baja. Por lo tanto, me cuesta hablar de "sobrecarga asistencial". Lo que si que acepto es que los médicos cuando trabajan lo hace intensamente y, muy especialmente, que el peso de la actividad asistencial está repartido muy irregularmente (de manera que unos llevan mucho, mucho, más "peso" que otros). También me parece razonable sostener que en hospitales medianos o pequeños la distribución irregular de las cargas de trabajo no es tan llamativa como en los hospitales grandes.

Como decía, la colega me sugiere que en pocos años la presión asistencial se ha acentuado y que mi discurso no es del todo cierto. Naturalmente no creo que toda la productividad deba centrarse en actividad asistencial, ni mucho menos: aquí rápidamente algunos introducirían "docencia" e "investigación" pero creo que la "docencia" atrae a pocos y la "investigación" (la de verdad) solo debería ser para una minoría (es curioso que al hacer referencia a otros elementos de la productividad pocos hablen de continuidad asistencial, de actividades grupales con pacientes, de formación continuada evaluable...)

Volviedo al la productividad, en la Memoria 2009 del CatSalut hay un par de datos llamativos (referidos al período 2003-2009): la actividad hospitalaria (altas) ha descendido un 11% y las plantillas de los hospitales han aumentado un 25% (pág. 31).

Me parece que hay que seguir dándole vueltas al tema de la productividad.
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Mejor o distinto (II)

Una de las ventajas de la democracia está en el hecho que marca hitos insoslayables. Forma gobierno quién tiene suficiente apoyo (en forma de escaños). Podríamos discutir muchos aspectos de la democracia parlamentaria basada en las mayorías. Respetando este principio, el de las mayorías, no habría que olvidar que en la esencia de la democracia también está el respeto a las minorías y la garantía de no interferencia (la democracia debería garantizar que no se comenten arbitrariedades sobre la minoría, ni siquiera apelando al peso de la mayoría). Pero esta es otra discusión.

Ahora viene el cambio y en las conversaciones entre profesionales del sector es inevitable preguntarse sobre ¿quién será la máxima autoridad sanitaria? No tengo la respuesta, pero se me ocurren cuatro perfiles de autoridad sanitaria:

• Perfil profesional. La máxima autoridad sanitaria sería un médico de reconocido prestigio. El motor de su propuesta quizás sería la eficacia.
• Perfil gerencial. Un profesional con experiencia en la gestión de centros y/o organizaciones sanitarias. La palabra clave sería la eficiencia. 
• Perfil técnico. Un profesional del ámbito de los servicios sanitarios (planificación, evaluación e investigación en servicios sanitarios) sin que necesariamente haya tenido experiencia de gestión directa. Quizás la palabra clave sea la efectividad.
• Perfil político. Profesional con o sin experiencia en el ámbito sanitario que, en momentos de crisis le preocupa la sostenibilidad y la equidad.

Naturalmente, no hay “razas puras” y, por lo tanto, la autoridad sanitaria puede ser una mezcla de perfiles (pero siempre habrá algún predominio). Pero como ya apuntaba en el post del 30 de julio, en el contexto de la crisis económica, el tema clave es si la nueva autoridad sanitaria se propone hacerlo mejor o bien quiere hacerlo distinto.

Pero, ¿qué significa hacerlo distinto? Las medidas a corto plazo ya se han llevado a la práctica (p. ej. los descuentos salariales y los ajustes presupuestarios). A medio y largo plazo las medidas deben relacionarse necesariamente con los cambios en el modelo sanitario. Estas son algunas de mis sugerencias:

1. Llevar a la práctica el principio de “atención centrada en el paciente” (un principio casi gastado antes de aplicarlo de una manera real y consistente).

o Transparencia en lo que se refiere a los datos del proceso asistencial con informaciones relevantes para el paciente: listas de espera, resultados, infección nosocomial, seguridad clínica…

o Respeto escrupuloso al tiempo del paciente

o Considerar las opiniones de los pacientes en la organización y diseño del proceso asistencial.

o Promoción seria y sistemática del autocuidado (co-responsabilidad).

2.  Dejar de hablar de Atención Primaria y hospitales. Hay distintos ámbitos asistenciales y profesionales con perfil diverso. La organización sanitaria debe enfocarse a resolver las necesidades de los pacientes, no a fragmentar el proceso en función de los perfiles profesionales (y sin olvidar los dispositivos sociosanitarios). Además, la transformación no afecta únicamente a los médicos. Sin ánimo de hacer predicciones frívolas me atrevería a decir que el cambio será más profundo en otras profesiones sanitarias, como enfermería.

3. El diseño del proceso asistencial es crucial, pero no debería desligarse de los resultados. Al final, al ciudadano le importa relativamente poco cómo nos organizamos, lo que le importa es la garantía sobre los resultados, el riesgo que debe asumir para conseguirlos y las incomodidades que le generará la organización sanitaria de la que nos dotamos (es lo que se conoce como rersponsividad)

4. En momentos de crisis la sostenibilidad es crucial, especialmente para mantener los aspectos esenciales del estado del bienestar. Por este motivo se necesitan gestores eficientes (y valientes) que apuesten por la solvencia de las instituciones sanitarias y que tomen decisiones que deben tender a la concentración de servicios (y si sobran camas hay que cerrarlas), identificar las poblaciones más vulnerables que a su vez tienen un gran impacto sobre el sistema (enfermos crónicos graves, la atención de los cuales quizás debe confiarse a equipos multidisciplinarios cuyo perfil no es ni el del equipo de atención primaria ni el equipo especializado hospitalario) y diseñar dispositivos asistenciales flexibles, escalables y próximos a la comunidad. Habrá que hacer más (y mejor) con menos y este mantra no lo sostiene cualquiera.

5. La inversión en sistemas de información debe ser uno de los pilares de esta manera de “hacerlo distinto”. Las TIC’s deben incluir internet y herramientas 2.0: algunos gerentes todavía bloquean los puertos USB de los ordenadores de los profesionales (para evitar fugas de información, dicen) y no creen en el poder de las redes sociales.

Me parece que de algunas de estas consideraciones puede deducirse con facilidad que el reto, desde mi punto de vista, no está en hacerlo mejor sino de una manera distinta.

Serenidad

Acabo de leer el último libro del professor Ramon Bayés. Es una especie de "síntesis" de una vida profesional. Es excelente e imprescindible! El tema central es sobre la importancia del tiempo. El tiempo del paciente, naturalmente. En definitiva, la espera a la que sometemos al paciente es una de las fuentes de sugrimiento más importantes (y parcialmente evitable).

Al final del libro, la bibliografía recoge los artículos y libros básicos para todo profesional sanitario.

El valor del tiempo... para el paciente.

El 14 de noviembre de este año, Joan de Sagarra escribía un magnífico artículo (no es ninguna novedad) en La Vanguardia sobre el tratamiento y el trato que recibe en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El artículo se titulaba: "Cinco semanas en Sant Pau" y esta es la frase de la entradilla: El hospital, con más de seis siglos de historia, sigue ahí, acogedor, para tranquilidad de quienes lo usamos. El autor se siente muy satisfescho del tratamiento y del trato. Al final del artículo un comentario sobre el tiempo: la visita dura quince minutos (tiempo que al autor le parece suficiente), pero constata que ha esperado una hora para esta visita y debe esparer un tiempo similar para pogramar la próxima.

Evidentemente este problema no es ni local ni excepcional, esta pincelada es extrapolable al conjunto del sistema. El tiempo se está convirtiendo en el elemento clave en la relación del paciente con el sistema sanitario.

La semana pasada, en TV3 emitieron el programa Banda Ampla dedicado a la "sanidad catalana". Opiniones para todos los gustos, pero estos tres aspectos surgieron con especial relevancia:

• Los ciudadanos no se quejan de aspectos técnicos.
• Los elementos más importantes son la confianza, el tiempo y la comunicación.
• El problema no es el “tiempo de visita” (en el sentido de la duración de la visita), el problema es el “tiempo de espera”.

Palabras clave

Se han iniciado las sesiones de un curso deliderazgo clínico organizado por la Universitat de Vic, el Consorci Hospitalari de Vic y el PDMAR (Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio) del Departament de Salut.

Uno de los primeros temas que se han tratado se refería a la medida del producto sanitario, tanto en el hospital como en la Atención Primaria. Se trataba de una primera aproximación más cuantitativa que qualitativa (no se ha hablado de GRD por ejemplo...).Pero en el debate con los alumnos se palpaba una cierta insistencia en los diferentes que són los centros, la imprevisibilidad de la demanda y la rotundidad de algunas opiniones. Este debate me ha sugeriod tres palabras clave:

Diferencia. Es cierto que cada centro (hospital, centro de atención primaria...) tiene su historia y sus características, pero "lo que más de parece a un hospital es otro hospital" (o "lo que más se parece a un centro de atención primaria es otro centro de atención primaria"). Los mecanismos íntimos de funcionamiento son muy parecidos en la mayoría de centros sanitarios...

Opinión. Existe una tendencia innata entre los profesionales sanitarios a opinar basados en nuestra experiencia. YTener opinión sobre las cosas es bueno (y deseable), pero es fundamental tener claro en qué se sustenta esta opinión. La opinión "clínica" se sustenta en el estudio (y menos de lo que parece en la experiencia... pero este es otro tema). La opinión "organizativa" debería sustentarse en datos.

Una cosa es el impacto personal de un hecho o de una actividad. Otra cosa es la magnitud de la actividad. Una guardia puede haberr sido muy "dura" para un médico o una enfermera (un paciente muy complejo, una muerte ineserada, muchas visitas en poco tiempo...) pero esta dureza no se relaciona necesariamente con el impacto sobre la organización. El númro de visitas realizadas durante una guardia no es un tema opinable, se trata de datos. El número de ingresos o el número de pacientes pendientes de ingreso es otro dato. O la estancia media, o la complejidad.... La vivencia personal es una opinión, pero el análisi del producto sanitario se hace a partir de datos.

Azar. Quizás lo que cuesta más de aceptar es que la causa de la imprevisibilidad de la actividad sanitaria se relaciona más con la arbitrariedad en la distribución del trabajo que hacemos los profesionales sanitarios que en la decisión del paciente. El número de visitas que se realizan en urgencias es absolutamente previsible conociento la evolución histórica de cada centro. La mayoría de pacientes acuden a urgencias entre las 12-13 h., con un segundo pico alrededor de las 16 h. y otra pequeña punta alrededor de las 20 h. Los pacientes acuden a urgencias en "horario comercial". Algunos hospitales que disponen de datos desde 1990 han constatado que esta distribución es extraordinariamente estable a lo largo del tiempo. Los centros de Atención Primaria conocen perfectamente cuantos pacientes acuden los lunes o los viernes y cuales son las características de la variabilidad estacional.

Lo que cuesta de preveer es cuando un médico tomará vacaciones, irá a un congreso o decidirá concentrar las visitas o las intervenciones por cualquier motivo (razonable, naturalmente). La imprevisibilidad no está en el "cliente".

Quizás es problema está en el pánico que produce la palabra "estandarización".

¿Es evitable el naufragio?

Ya nadie duda de la crisis. Algo impensable en nuestro medio: algunos ya piensan que cerar un hospital (o una parte de un hospital) no es una posbilidad tan remota como podría parecer hace unos meses. Richard Smith hace una buena descripción de la manera como unos hospitales bostonianos han hecho frente a la crisis (y, seguramente, han conseguido evitar el naufragio).

El Hospital Beth Israel y el Hospital Deaconess, de Boston, se fusionan (transformándose en el Beth Israel Deaconess Medical Center para evitar la desaparición y hacer frente a los "grandes": el Massachusetts General Hospital y el Brigham and Women’s Hospital.

La fusión del Beth Israel y el Deaconess ruvo un impacto negativo, especialmente en la cultura profesional de ambos hospitales. Muchos profesionales de calidad dejaron ambos hospitales. Paul Levy se hizo cargo del poryecto de "salvación". Los elementos básicos de este "proyecto de salvación" fueron:

• Exponer públicamente la situación finanaciera (desastrosa), los riesgos y las alternativas.
• Grupos de trabajo para hace propuestas e identificar objetivos (en los que participan todos los estamenos, no sólo los seniror).
• Exponer mensualmente los avances respecto a los objetivos propuestos.
• Conseguir la transición entre la concepción individual de calidad (todos los profesionales, especialmente los médicos, son sensibles a la mejora de la calidad) a la mejora global de la calidad.
• Buscar complicidades entre clínicos respetados (en este caso el jefe de Medicina).
• Proponer objetivos ambiciosos ("cero infecciones de catéter").
• Publicar los avances hacia los objetivos propuestos.

Paul Levy publica un blog en relación con este proceso. La gestión de Levy no está exenta de controversias (aucsaciones de tratos de favor), pero unánimente se le reconoce como uno de los gestores de más prestigio del país.

Quizás esta actitud se podría extrapolar más allá de las circunstancias de un hospital concreto:

• Decir la verdad sobre la situación.
• Centrarse en la calidad (entendiendo que en muchos casos la calidad no depende del dinero)
• Implicar a los profesionales (a los de "prestigio" y a los jóvenes)
• Transparencia informativa sobre el proceso de mejora.

La(s) reforma(s)

He asistido en Vancouver a un a conferencia sobre los cambios en el sistema sanitario americano. Es muy complejo el sistema sanitario americano. Los defensores de la reforma dicen que, a pesar de  la escasa visibilidad, se producirán cambios en profundidad. Las reformas que propone David Cameron en el Reino Unido nos parecen más inteligibles, aunque probablemente son igual de complejas.

Después de la conferencia pienso que ambas reformas, la americana y la brítánica, tiene muchos puntos en común:

• Interés por la calidad: implica innovación, eficiencia,
• Reconocimiento de la necesidad de actuar a nivel poblacional: prevención, promoción del autocuidado.
• Contención de costes (ahorro, directamente)

Hay algunas estrategias que pueden implantarse para dirigir al sistema sanitàrio en este sentido:

• La calidad se basa en la combinación de diversos elementos:
• Innovación.
• Eficiencia.
• Seguridad.
• Promoción de la Atención Primaria.
• Reducción de costes:
• Value-based purchasing
• Transparencia en la oferta informativa.
• Evitar los reingresos
• Evitar las enfermedades adquirides a l'hospital.
• CMS Innovation Center.
• Patient-centered Medical Home.

Estas propuestas no difieren significativamente de las que presenta Cameron: compromiso con los resultados.