Triage

El papel de las enfermeras en el triage de los servicios de urgencias parece fuera de dudas. Desde hace años hay estudios que demuestran los buenos resultados de un triage dirigido por enfermeras.

Sin embargo, hay colegas que parece que tienen poco trabajo pues dedican su tiempo a cuestionar lo obvio. Hoy he vuelto a verme implicado en el debate sobre si las enfermeras pueden hacer o no el triage en urgencias. No estoy dispuesto a hacer más debates.

Sólo un ejemplo. Una enfermera trabaja en el turno de noche de un servicio quirúrgico (o médico, da igual). A las cuatro de la madrugada uno de sus pacientes empeora. Tras unas medidas generales la situación no mejora. La enfermera decide avisar al médico de guardia (o, por el contrario, decide que no hace falta avisarle). ¿Esto no es un triage? Es posible que de la decisión de la enfermera dependan muchas cosas para el paciente. Y nadie se cuestiona este triage. ¿No es más fácil el triage en la puerta de urgencias?

Outliers y el contexto.

Malcolm Gladwell es un periodista que escribe regularmente en el New Yorker. El año 2000 publicó "The Tipping Point," (traducido por La frontera de l’èxit / La frontera del éxito) que habla de la manera como se propagan las ideas. El año 2005 publica Blink (traducido al catalán y al español: La intel·ligència intuïtiva / La inteligencia intuitiva) sobre la toma de decisiones (especialmente se refiere a aquellas decisiones que tomamos “sin pensar”, o por lo menos sin pensarlo conscientemente). La tercera entrega de Gladwell es “Outliers”, sobre “los que se apartan de la media o de lo esperado”, es decir, sobre la genialidad. De hecho, Gladewll, desmitifica la genialidad. Gladwell sostiene que a veces hay que mirar más allá del individuo para entender el motivo por que alguien (o un grupo) se apartan de la media (p. 10). Las personas no "se hacen" de la nada (p. 19)... la ventaja inicial, a veces, es tan importante que no puede compensarse (p. 28).

Los ingredientes del éxito son: pasión, talento y trabajo duro.... y estar en las condiciones óptimas de tiempo y lugar (el azar) (p. 34).

Gladwell señala cuatro elementos interesantes:

• La regla de las 10.000 horas,


• el momento oportuno,


• no hace falta ser el mejor y


• satisfacción.

La regla de las 10.000 horas. La práctica repetida e insistente es lo que te hace bueno (o mejor). Los jugadores de ajedrez, los expertos en informática, los violinistas o los jugadores de basket han practicado repetidamente (más de 10.000 horas dice Gladwell)... Los Beatles trabajaron duro en Hamburgo y durante un año y medio los miembros de la banda se tocaron siempre juntos (otra vez 10.000 horas), realizando más de 270 actuaciones en directo, muchas más que muchos grupos en toda su vida profesional (p. 49).

El "momento oportuno". Entre 1860 y 1870 la economía americana vivió la mayor transformación de su historia. Los nacidos en la década de 1830 son los que estuvieron en las mejores condiciones de aprovechar la situación (p. 63) y los miembros de las grandes fortunas americanas son de esta generación. Tener la edad adecuada es otro de los elementos que explica el éxito de una generación como la relacionada con la revolución informática. Para estar en la edad adecuada en 1975 había que haber nacido entre 1954 y 1955.

• Bill Gates, 28 de octubre de 1955.


• Paul Allen, 21 de enero de 1953 (el tercero de Microsoft)


• Steve Ballmer, 24 de marzo de 1956 (cofundador de Apple Computer)


• Stece Jobs, 24 de febrero de 1955 (Novell)


• Eric Schmidt, 27 de abril de 1955.

Resultados óptimos sin ser el mejor. A veces es un problema compararse con los mejores. El problema no es si estás cerca de los mejores, el problema real es si estás por encima del umbral mínimo... "That intellect and achievement are far from perfectly correlated" (p. 90)
"Inteligencia práctica"... "knowing what to say to whom, knowing when to say it, and knowing how to say it for maximum effect" (p. 101). La "inteligencia analítica" está, en parte, en nuestros genes.
La inteligencia práctica y la inteligencia analítica son "ortogonales": la presencia de una no implica la presencia de la otra.

Satisfacción. Un elemento clave es aprovechar las oportunidades que se dan en un momento dado y en un lugar concreto (p. 137). Para que el trabajo resulte satisfactorio se deben dar tres circunstancias: autonomía, complejidad y premio en consonancia al esfuerzo.
El éxito no es fruto del azar (p. 155) (la mayor parte de las veces) .

El contexto tiene una gran importancia en la aparición de la genailidad.

Mi amigo Tino me pasa un excelente artículo de Atul Gawande publicado en el New Yorker en el que insiste en los antecedentes, en el contexto, para explicar el desarrollo de los sistemas sanitarios modernos. El National Health Service es fruto de la reorganización de la atención sanitaria durante la II Guerra Mundial en el Reino Unido. Las circunstancias de la guerra hicieron que el gobierno asumiera una parte importante de la atención sanitaria. Y lo hizo bien. En Francia las circunstancias fueron distintas y el sistema resultante también lo fue.
Este impacto del contexto es lo que se conoce con el nombre de “path-dependence”: las decisiones que se toman en un momento dado están determinadas (condicionadas) por decisiones previas. A un nivel muy local un nuevo responsable de un equipo humano generalmente no se hace cargo de un problema sin unos “antecedentes”. Muchas veces no puede escoger el equipo o no se puede prescindir de personas o situaciones previas. Este hecho condiciona mucho los resultados.

Gawande hace esta reflexión pensando en la transformación del sistema sanitario americano: la “path-dependence” condiciona las transformaciones y, además, obliga que las transformaciones se hagan a partir de lo que se tiene. Gawande sugiere tres criterios que debería cumplir el “nuevo” sistema sanitario de la era Obama:

• cobertura universal,


• coste asumible para los ciudadanos, y


• los profesionales sanitarios y las organizaciones deben ser colectivamente responsables de la calidad, la seguridad y la sostenibilidad.

Los amigos que te pasan artículos son un tesoro. Alfons me pasa un articulo de
George Lakoff, profesor de lingüística en la Universidad de California, Berkeley, sobre las expectativas referidas a Obama. Es lo que Lakoff llama el “código Obama”. Lakoff identifica siete elementos del “código Obama”:

1. Los valores por encima de los programas: hay que dar soporte a los programas que están alineados con los valores.


2. Los valores “progresistas”: empatía (la responsabilidad individual no puede separarse de la responsabilidad social), asumir responsabilidades, voluntad de mejorar (ética de la excelencia).


3. Buscar valores compartidos, más allá de la diferencias (evitar el sectarismo).


4. Las funciones del gobierno son dobles: protección y participación (empowerment).


5. Moralidad y economía. La crisis es una oportunidad.


6. Causas sistémicas frente a culpas individuales: concepto de riesgo sistémico.


7. Recuperar el lenguaje que han usurpado los conservadores: importancia de la comunicación.

Se puede ser escéptico respecto a la solidez de esta perspectiva, y a la solidez del propio Obama. Pero estos siete puntos “suenan” bien y podrían aplicarse a las organizaciones sanitarias.
Al final, el contexto es importante. Muy importante.

Darwin

El 12 de febrero se cumplieron los doscientos años del nacimiento de Charles Darwin (Shrewsbury, 12 de febrero de 1809 - 19 de abril de 1882). Es muy difícil identificar el científico más importante, o la idea que ha cambiado de una manera más profunda el curso de la historia. Además, pretenderlo, seguramente es una tontería. Sin embargo, hay ideas que han cambiado la manera de ver las cosas. Galileo, por ejemplo, ubicó a los humanos en el universo. Darwin hizo algo parecido: ubicó a los humanos en la naturaleza. Los Homo sapiens no somos tan especiales como puede parercer y, además, somos unos recién llegados al escenario evolutivo (Lynn Margulis).

El origen del darwinismo es una idea extraordinariamente simple (y a la vez revolucionaria): las especies evolucionan progresivamente y el mecanismo de esta evolución es la selección natual (sobreviven los que se adaptan mejor, que no han de ser necesariamente los "mas fuertes"). No hay intencionalidad en la evolución y, por lo tanto, la idea de "progreso" o de jerarquía se pone en cuestión. El cerebro humano ha evolucionado extraordinariamente, pero también lo ha hecho el ojo de un insecto. Más que jerarquía hay ramificación. En el sitio The complete work of Charles Darwin on line hay una información completísima sobre la vida del naturalista.

Caricatura de Darwin titulada "A Venerable Orang-outang", publicada en la revista satírica The Hornet.

La revista The Lancet se ha sumado a la celebración del doscientos aniversario del nacimiento de Charles Darwin con un monográfico titulado "Darwin's gift".

En la web hay muchos recursos que se refieren a Evolución y Medicina, en los que se denomina medicina evolucista (darwiniana), con una página web interesante, en la que se insiste en la necesidad de introducir más elementos de la teoría de la evolución en la formación de los profesionales de la Medicina. Es interesante todo el ámbito de la psicología evolucionsita.

The Evolution & Medicine Review es una publicación virtual multidisciplinar sobre evolución y su relación con la medicina y la salud pública. El CSIC también publica informaciones itneresantes alrededor del bicentenario de Darwin. Me interesa especialmente la web del Institut Català de la Paleoecologia Humana i Evolució social (IPHES).

Inacabable y apasionante.

Organizaciones tristes

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Este mes de enero, en dos ocasiones, he participado en reuniones con profesionales sanitarios. En ambos casos he tenido la misma impresión: están tristes y trabajan en organizaciones tristes. Tristes con desesperanza. Ven pocas posibilidades de cambio en el sistema.

Uno de los oradores (conocido, lúcido y brillante) ha expuesto sus ideas sobre el cambio. Se ha alzado una mano para pedir la palabra y, con buenas maneras, ha dicho al orador que estaba todo muy bien, que el análisis era certero y las soluciones razonables. El problema es que esto ya lo decía hace años y que nada ha cambiado. Esta es una expresión de lo que llamo la organización triste. En primer lugar no es verdad que no haya cambiado nada. Quizás el problema son las expectativas. El orador (conocido, lúcido y brillante) ha respondido diciendo que el sistema ha madurado y que el souffle está a punto de subir.

Uno de los tópicos más interesantes en la gestión de grupos humano es el de la resistencia al cambio. Quizás lo natural sea la resistencia al cambio, no lo sé. Pero en el caso de las organizaciones sanitarias a mi se me ocurren cuatro reflexiones alrededor del cambio:

1. La evolución no es lineal y progresiva.

Stephen Jay Gould xplica muy bien su hipótesis de los equilibrios puntuados. La evolución se produce muy lentamente, pero durante cortos períodos de tiempo, se acelera enormemente. En las organizaciones pasa lo mismo. Hay períodos de frenesí y otros de calma aparente.

Stephe Jay Gould

2. El muro de Berlin no se desplomó lentamente.

Los historiadores podrán analizar las causas y el proceso que llevó a la caída del muro de Berlín. Pero el muro se desplomó la noche del jueves 9 de noviembre de 1989. Las situaciones insostenibles no se mantienen indeficinidamente. O cambian progresivamente o se produce el fenómeno de la caída del muro (o de la rota de la presa, que es algo parecido).

3. El cambio arrastra.

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Es posible vivier temporalmente al margen del cambio. Pero vivir en solitario en una isla (aunque sea idílica) es una fantasia. El cambio arrastra. Si cambia la sociedad es difícil mantener la "isla sanitaria" con criterios contrarios. El mundo global, las interrelaciones, el papel del consumidor, la abrumadora presencia de innovaciones....

.4. En la espera puede pasar el tren sin verlo.

Una actitud prudente puede ser la de esperar y ver. Cuando los otros muevan ficha ya decidiré. Pero en la espera, sin darnos cuenta, puede pasar el tren. Hay que estar en el cambio no a la espera del cambio.

Al pensar en organizaciones tristes he releído un libro de David Bolchover que leí hace un par de años: Los muertos vivientes. La escandalosa verdad sobre la vida en la oficina. Únicamente voy a comentar una idea del libro.

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La responsabilidad dispersa conduce a la apatía colectiva (p. 73).

El origen de la trsiteza, por lo menos en parte, podría estar en esta dispersión de la responsabilidad que nos lleva a pensar que la solución pasa por lo que deben hacer otros. A lo mejor estaríamos un poco más contentos si pensaramos que una parte de la solución (o, mejor, una gran parte de la solución) la tenemos nosotros.

Medicina basada en los buenos modales

A veces nos complicamos demasiado la vida. Las ansias de perfección, a veces, disimulan la incapacidad o el desinterés. Es un poco aquello de “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Perseguir “lo mejor” puede dejar de lado “lo bueno”.

Hace tiempo leí el magnífico libro de Atul Gawande, Complicaciones (este libro ya lo cité en el post del 17 de diciembre). Gawande propone una idea simple, pero de un gran interés. A veces nos complicamos la vida discutiendo sobre lo que esperan los pacientes de los médicos. La autonomía del paciente, la atención centrada en el paciente, compartir decisiones, contra el paternalismo medico, etc... Me parece muy bien y, en la mayor parte de los casos, se trata de discusiones pertinentes. Pero, a lo mejor, el punto e partida es más simple. Atul Gawande dice que los pacientes esperan que sus médicos sean competentes y amables.

El Dr. Michael Kahn es un psiquiatra de Boston, es profesor en el Departamento de Psiquiatria de la Harvard Medical School, y es director médico de Psiquiatria ambulatoria en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. El 8 de mayo de 2008 publicó un artículo en el New England Journal Medicine titulado “Etiquette-based medicine”. Algunas de estas ideas también las expone en un artículo en el The New York Times del 2 de diciembre: The Six Habits of Highly Respectful Physicians . En síntesis Kahn dice que el ideal del médico empático y compasivo requiere un cambio profundo de actitud en muchos profesionales. Dado que es más fácil cambiar de conducta que de actitud, Kahn sugiere un paso intermedio: los buenos modales. El médico puede estar cansado, verse abrumado por otras preocupaciones, sentirse indispuesto, o tener un interés relativo respecto al paciente como persona, pero nada justifica que no tenga una actitud respetuosa hacia el paciente. Kahn propone un simple checklist para verificar la actitud respetuosa de un médico cuando se dirige a un paciente hospitalizado por primera vez:

• Llamar a la puerta antes de entrar, y esperar respuesta.
• Presentarse.
• Dar la mano al paciente.
• Sentarse (y sonreír si procede).
• Explicar el papel que juega en el equipo médico.
• Preguntar como se siente el paciente.

Seguro que más de uno dirá que esto de la “medicina basada en los buenos modales” suena a película de “romanos” y que el informalismo da mucha más confianza. Es posible. Pero lo que propone Kahn tampoco es tan complicado. Entiendo que las nuevas generaciones consideran el tuteo de una manera distinta a la mía. A mi me incomoda mucho cuando un médico (o una enfermera) tutean sistemáticamente a los pacientes, especialmente si son pacientes de más edad y no les conocen.

El respeto cuesta poco y vale mucho.

¿Título y/o conocimientos?

El concepto de sindicación de contenidos web y herramientas como Google Reader son de gran utilidad. Mediantes estas ayudas ya no hace falta ir a buscar noticias, las noticias de los temas que te interesan llegan a tu ordenador inmediatamente. A través de este mecanismo recibo las noticias sobre salud de cuatro periódicos: La Vanguardia, El Periódico, Avui y El País. . En este video se explica brevemente como pueden hacerse las sucripciones de contenidos (RSS).



Habitualmente leo La Vanguardia y, ocasionalmente, El Periódico o Avui, pero no soy lector habitual de El País. Gracias a las herramientas web 2.0 he recibido esta noticia de El País, que, de otra manera, me hubiera pasado desapercibida con toda seguridad. Se refiere a la sentencia del Tribunal Supremo desestimando un recurso interpuesto por UGT referente a las funciones de les gerocultores. Concretamente el Tribunal Supremo sentencia que no entra dentro de las funciones de los gerocultores la administración de insulina (o de fármacos subcutáneos como la heparina), entendiendo que, en estos casos, no se trata de una distribución mecánica de fármacos sinó que hay una manipulación previa.

Naturalmente, no entraré en el análisis de la sentencia, hay que organizar la atención según la ley. Sin embargo, el problema de la administración de fármacos (insulina o heparina, por ejemplo) o la realización de procedimientos (como la aspiración de secreciones en pacientes traqueotomizados) por parte de personas sin titulación específica es un problema real. Es una realidad la existencia de más personas dependientes que precisan este tipo de ayudas y al analizar quien puede hacer qué se produce una contradicción. En la mayor parte de los casos, cuando el paciente está en su casa, la administración de fármacos o la aspiración de secreciones la realiza un familiar (con un entrenamiento a veces discutible) o el propio paciente. El problema se plantea cuando el paciente ingresa en un centro socio-sanitario o en una residencia asistida. Los profesionales no sanitarios del centro no pueden realizar estas tareas que antes eran responsabilidad de un familiar.

Este es un debate largo y complejo. Los profesionales de enfermería reclaman su espacio. En el blog únicamente quiero apuntar dos ideas: a) ¿No estaremos medicalizando demasiadas cosas?, b) ¿Cómo lo han resuelto en otros países?

A la primera pregunta mi respuesta es afirmativa. Creo que estamos medicalizando demasiadas cosas. La educación diabetológica ha sido fundamental para el buen control de la enfermedad. Enfermería ha jugado un papel decisivo en este campo. Los familiares y los propios pacientes han aprendido, han aprendido bien, el control de la enfermedad. ¿Otras personas no pueden aprender lo mismo? Además, la oferta de profesionales con título: ¿es suficiente? ¿es profesionalmente gratificante simplemente administrar fármacos? ¿es socialmente rentable el hecho que profesionales cualificados hagan este tipo de actividades? Quizás confundimos demostrar conocimientos con títulos.

Hasta la década de los 90 en muchos países (como por ejemplo en el estado de New York que cita John Bach) estaba prohibido que no profesionales aspiraran secreciones a pacientes traqueotomizados en situación estable y en el domicilio. Esta limitación legislativa constrasta con la amplia experiencia en la ventilación mecánica a domicilio en la que los cuidadores entrenados, o los propios pacientes, manejan la aspiración de secreciones sin ningún problema grave. Se trata de evidencias equivalentes a las del impacto positivo de la educación diabetológica: cuidadores entrenados son capaces de realizar procedimientos simples de una manera adecuada.

En Francia también se ha dado este problema y la respuesta ha sido la formación, según los criterios del decreto “Décret réglementaire n° 99-426 du 27 mai 1999 relatif à l'habilitation à effectuer des aspirations endotrachéales pour une trachéotomie, chez des sujets insuffisants respiratoires chroniques en état stable admis dans des structures non médicalisées ou à domicile”.

La ALLP (Association Lyonnaise de Logistique Posthospitalière) propone una formación reglada para las personas que deben realizar aspiraciones traqueales mediante un programa de 12 horas de clases teóricas y 18 horas de prácticas sobre maniquí y a partir de casos clínicos.

Los contenidos teóricos son los siguientes:

• Nociones básicas sobre las enfermedades respiratorias.
• La traqueotomía.
• La cánula de traqueotomía.
• Los cuidados relacionados con la cánula de traqueotomía.
• La aspiración endotraqueal.
• La técnica.
• El equipo y su mantenimiento.

En una primera aproximación al problema, quizás parace más realista apostar por los conocimientos adquiridos a través de formación reglada, pero...

Medicina pública vs Medicina privada

Es muy frecuente contraponer la prestación de servicios sanitarios públicos (MP) con los privados (Mpr). En algunos momentos el debate es muy apasionado, pero en la práctica, yo creo que lo público y lo privado, en conjunto, dan respuesta a demandas de poblaciones distintas. Los objetivos de lo público y de lo privado también son distintos. Lo público se ocupa de la equidad y lo privado se ocupa de la satisfacción del cliente (si aporta beneficios). Atención, creo que es lícito buscar beneficios en las actividades humanas (incluso en las actividades sanitarias). Pero es un problema de prioridades: la obtención de beneficios (personales) no tiene nada que ver, necesariamente, con la equidad.

En el caso de enfermedades poco graves o de problemas asistenciales menores, la elección entre público y privado es un problema de recursos y de confianza. Con recursos y en situaciones de poco riesgo es fácil elegir la atención en el ámbito privado (si se puede). Ante situaciones de mucho riesgo, o de tratamientos largos y complejos, suele elegirse el sector público. Y, además, encontraremos todas las excepciones que se quieran. A pesar de todo, el tema de la elección debe ser más complejo porque no todos los que pueden pagar la atención privada la utilizan (en Cataluña menos de una cuarta parte de la población tiene un doble cobertura: cobertura pública más un seguro de cobertura sanitaria privado).

Toda esta introducción viene a cuento de mi contacto con la medicina privada durante estas fiestas navideñas. Dos familiares próximos (y muy queridos) se han visitado y tratado en centros privados por problemas oncológicos graves. Uno de ellos ha permanecido ingresado desde mediados de diciembre. Casi a diario le he visitado (como familiar no como médico).

No voy a entrar sobre los motivos que impulsaron a mis familiares a optar por la atención en un centro privado. En uno de los casos la atención se prolonga desde hace más de siete años. Ahora simplemente quiero compartir algunas reflexiones sobre las diferencias en el modelo asistencial de un centro público y otr privado. Hay algunas dimensiones de la atención sanitària que nos permiten hacer estas comparaciones:

Confort.

Quizás es la dimensión en la que hay más diferencias entre los centros públicos y los privados. La privacidad y el silencio no son las características más destacables de un centro público, especialmente el domingo por la tarde. Y en las consultas de un gran hospital no es ninguna sorpresa que un administrativo pregunte, a voz en grito si las “deposiciones eran negras” (o algo por el estilo).

Rapidez.

Aparentemente la rapidez en la atención es mayor en la medicina privada (especialmente en la primera visita). Pero los tiempos de espera en una consulta privada, en visitas de seguimiento, pueden ser tan largos y arbitrarios como en consultas externas (o “eternas”) de un gran hospital.

Gestión del tiempo.

La gestión del tiempo creo que es igual de mala en ambos ámbitos. El tiempo se gestiona, en general, en función del médico y no del paciente. Y hay médicos en el sector público y en el sector privado, naturalmente.

Algunas veces, el pase de visita rutinario a los pacientes ingresados se hace pasadas las diez de la noche (y conozco algunos cirujanos que visitan a los pacientes ingresados en las clínicas privadas antes de ir al hospital público, es decir, entre seis y media y las siete y media de la mañana).

El familiar que he citado ingresó por urgencias a primera hora de la noche de un día laborable. Al día siguiente, también laborable, recibió la visita de un médico (al que veía por primera vez) a las 22:30 h.

Previsibilidad del producto.

Creo que el producto sanitario es más previsible en la sanidad pública. La asistencia que se ofrece en un centro público es bastante homogénea y previsible. Lo que más se parece a un hospital (público) es otro hospital (público). La medicina “personalizada” (que anuncia algunos centros privados) tiene su atractivo teórico, pero a mi me da una cierta sensación de imprevisibilidad. Tan personalizada es la atención que, quizás, no llegas nunca a saber lo que se puede esperar.

Costes (sorpresa).

Hay que leer la letra pequeña de los contratos (de todos los contratos, inclusive las pólizas de seguros). Muchos familiares se han enterado de la letra pequeña cuando el enfermo está en la unidad de cuidados intensivos y se les anuncia que está a punto de finalizar la cobertura (lo cual significa que deberán pagar la estancia directamente al centro privado). Entonces, con prisas, los familiares solicitan el traslado del paciente un centro público.

Además, las prestaciones que no son rentables (aunque sean muy necesarias para el paciente) es poco probable que interesen a los centros privados.

Coordinación de cuidados.

La coordinación de cuidados es mayor en un centro público. Mayor por decir algo, porqué en la mayoría de centros privados la “enfermera de enlace” es la propia familia. En un centro privado la responsabilidad directa del paciente recae sobre el médico no sobre el centro. Se puede dar la paradoja que el oncólogo no decida sobre el paciente (con cáncer) a la espera de lo que dice otro especialista (no oncólogo). En el centro privado todo gira alrededor de la enfermedad, en los centros públicos hay más probabilidades (digo más probabilidades) que la organización de los cuidados se acerque más a las necesidades de los pacientes.

Cobertura / Accesibilidad.

La cobertura y la accesibilidad en un centro privado es más débil de lo que parece. En parte debido al elemento básico de la relación del paciente con un médico o con un équipo, no con un centro o un dispositivo asistencial. Puede darse el caso que la clínica en la que ha sido visitado regularmente no sepa como puede localizar a su médico (y que no haya nadie del equipo que esté de guardia).

En general, la cobertura de cuidados paliativos en el ámbito privado es escasa.

Seguridad.

No tengo datos, pero el modelo organizativo de las clínicas privadas tiene más puntos vulnerables respecto a la seguridad que el de los hospitales públicos, especialmente en lo que se refiere a la fragmentación de los cuidados.

Calidad.

Hablar de calidad en la asistencia sanitaria no debe hacerse en base a opiniones. No conozco datos comparativos entre los resultados de la atención en el ámbito público comparado con el privado, como por ejemplo: la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama ¿es la misma en un centro público que en uno privado? (a igualdad de complejidad se entiende).

Al final, es muy difícil comparar la calidad de la atención prestada en un centro o en otro. Y, no nos engañemos, los centros públicos también tienen sus puntos débiles (o negros).

He releído uno de los informes de la OMS, concretamente el informe del año 2000, titulado: Health Systems: Improving Performance. La manera como el sistema sanitario responde a las necesidades de salud es lo que se conoce como outcomes (health outcomes). Por lo tanto, a su nivel, los centros sanitarios (públicos y provados) tambièn tienen sus outcomes. Esto sería el “que” de la prestación sanitaria. Pero para hacer una valoración adecuada es preciso reflesionar sobre el “¿cómo?” se obtienen estos resultadso.

O más exactamente, habría que reflexionar sobre de que manera el sistema sanitario (o un centro) trata a los pacientes para conseguir los resultados (outcomes). El “precio” que debe pagar el usuario para conseguir los resultados esperados se engloba en el concepto de “responsividad”. En este informe de la OMS se considera que la “responsividad” tiene dos dimensiones: respeto a la persona y grado de orientación al paciente que tiene la organización que ofrece los cuidados. Cada una de estas dos dimensiones tiene varios elementos:

Respeto a la persona.

• Respeto a la dignidad
• Confidencialidad
• Autonomía

Orientación al paciente.

• Atención rápida
• Calidad del servicio (condiciones ambientales)
• Aceso a redes de suporte social
• Elección del proveedor
  

Para comparar lo público y lo privado deberíamos tener en cuenta los outcomes y la “responsividad”. No me preocuparía mucho pasar la prueba de los outcomes pero, en los centros públicos, ¿tenemos oportunidades de mejora en las diferentes dimensiones de la “responsividad”?

No hay que confundir la técnica (los resultados técnicos) con la organización (la manera como se ofrecen los cuidados).