El forastero del clavel (rojo)

Innovación

2012-02-05T23:25:00.000+01:00

En el Palau Robert, de Barcelona, se ha inaugurado una interesante exposición sobre la aventura de Ferran Adrià en El Bulli. El título és "Ferran Adrià i elBulli. Risc, llibertat i creativitat".

El elemento central de la exposición es la INNOVACION. Tras una visita de la exposición llego a la conclusión que para Ferran Adrià hay trres elementos básicos que definen la innovación:

Innovar es NO copiar.
Se innova en equipo.
Hay que relacionarse con otras disciplinas.

Como dice Ferran Adrià, la innovación es una actitud. No comí nunca en elBulli (un tema de precio, funadamentalmente) y no soy una gastrónomo (vaya, soy más carpanta que gourmet), Pero, a la vista de la exposición, la innovación en la cocina no debe ser muy distinta a la innovación en sanidad. En una primera fase se cambia algo lo que ya se conoce (se mejoran las recetas tradicionales). Pero en una segunda fase se propone algo totalmente nuevo (esferificación, deconstrucción, espumas....)

Y para ser innovador hay que trabajar mucho!
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¿El "Pay for performance" es una buena alternativa?

2012-01-29T13:45:00.004+01:00

Desde hace años se discuten las ventajas e inconvenientes del "pay for performance". De entrada parece razonable pagar "por lo que haces" (o menor aún, pagar "por lo que haces bien"). Pero no todo el mundo lo ve de la misma manera.

El el número de enero-febrero de la revista Harvard Business Review, Bruno S. Frey y Margit Osterloh cuestionan los beneficios del "pay for performance": "Stop Tying Pay to Performance". Estos son algunos de sus motivos:

Las situaciones cambian muy deprisa, por lo que se hace difícil fijar objetivos "rígidos".
Los profesionales pierden mucho tiempo para "adpatar" sus resultados a los objetivos.
Los profesionales se fijan únicamente en los objetivos (esto pasa cuando se identifican, por ejemplo, intervenciones quirúrgicas "preferentes" en lo que se refiere al tiempo de garantía para la realización de la operación: las patologías que´no están en la lista puede que se resientan y que acumulen retrasos).
El "pay for performance" desplaza la motivación intrínseca.

Las personas no trabajamos únicamente por dinero. Los retos o los trabajos que merecen la pena son buenos estímulos. La clave está en la selección del personal (hay que evitar a los que sólo están dispuestos a trabajr por dinero) y a promover una valoración global del desempeño del profesional. Es dudoso que la retribución variable motive a los empleados públicos.

La motivación intrínseca es necesaria para:

Actividades creativas.
Problemas que implican múltiples actvidades.
Transferencia del conocimiento tácito.

Esta visión no es contradictoria con la de Porter cuando habla de resultados (en el sentido de incrementar valor) o de la necesidad de interesarnos por los servicios más que por los productos.

Más "p" para la Medicina 4P

2012-01-22T08:29:00.000+01:00

Hace dos o tres años se hablaba con interés de la "medicina 4P" para definir los rasgos de la medicina del futuro: predictiva, personalizada, preventiva y participativa. El European Institute for System Biology & Medicine (EISBM) se interesa por estos temas.

En aquel momento, en una entrada del blog, propuse dos nuevas P: política y productividad. Las dos nuevas "p" se referían a la dimensión comunitaria y a la sostenibilidad.

En el NEJM de esta semana aparece una nueva P: precisión (Preparing for Precision Medicine). La biologia molucular cambiará la clasificación de las enfermedades y las estrategias de tratamiento. La precisión del tratamiento va más allá de la personalización, en el sentido de más profundización en las características de la enfermedad y, por lo tanto, en el diseño del tratamiento.

Nadie va a poder negar que estamos ante cambios profundos en los contenidos de las profesiones sanitarias y las relaciones y dependencias entre ellas, las relaciones con los pacientes y la imperiosa necesidad de adaptar las instituciones sanitarias para dar respuesta a estos cambios (especialmente en lo que se refiere a la sostenibilidad). ¿Aparecerán más "p"? ¿"Privada", por ejemplo?

Prof. Albert Oriol Bosch

2012-01-12T22:38:00.000+01:00

Ayer asistí a la entrega de los premios a la calidad en sanidad que anualmente organiza la Fundación Abedís Donabedian.

El premio "Homenot" se concedió al profesor Albert Oriol Bosch y a la Dra Angela Coulter. Tal como señala la FAD en su pàgina web: "El calificativo de HOMENOT lo utiliza el insigne escritor Josep Pla (1897-1981) para significar a una persona de carácter especial y de marcado carisma". El profesor Albert Oriol ha sido catedrático de Endocrinología experimental, decano, director general y director del Institut d'Estudis de la Salut, entre otros múltiples cargos públicos. Siempre ha mostrado un interés por lo reflexión profunda alrededor del ejercicio profesional y la formación médica (es el Presidente de la Fundación Educación Médica).

Mi primer contacto con el profesor Albert Oriol fue un dia del mes de julio de 1971 cuando asistí a una de sus clases que servía como prueba de selección para acceder a la Facultad de Medicina, de la Universitat Autònoma de Barcelona (aquel año las pruebas de acceso consistían en asistir a cinco clases y resumir sus contenidos, además de responder a un examen test sobre la misma). El Prof. Albert Oriol habló del circuito de retroalimentación negativo (el circuito del water, dijo). Desde entonces he tenido contactos más o menos frecuentes con el prof. Albert Oriol, però nunca he tenido relaciones laborales o académicas formales con él. Sin embargo, cada vez que hablas con él aprendes: un libro, un comentario, una sugerencia... Los maestros de verdad tienen muchos más alumnos de los que ellos se creen.

En estos actos sociales de entrega de premios suelen repetirse discursos rutinarios. Pero en este caso quiero resaltar dos ideas que me interesaron. Albert Oriol, en el discurso de agradecimiento insistió en un hecho fundamental: si alguna persona alcanza méritos que generan reconocimiento debe aceptar que raramente lo ha conseguido solo. Y Albert Oriol reconoció a la família, a los maestros, a los alumnos y a los amigos. El Alcalde de Barcelona, Dr. Xavier Trías, hizo un buen discuros en el que resaltó tres cualidades del Prof. Albert Oriol:

Conocimiento (conocimiento científico y humanístico).
Actitud
Sentido del humor.

Al final el prof. Albert Oriol dijo que aprovechaba el acto para "despedirse de la vida pública". Espero (deseo) que sea unamentira piadosa.

El otro "homenot" fue la profesora Angela Coulter (en este caso la feminización del aprelativo "homenot", en catalán, no es políticamente correcta). La Prof. Coulter hizo un discurso breve, muy centrado en el paciente. Destacó tres titulares:

Los pacientes pueden hacer más para ayudar a los pacientes a "ayudarse a sí mismos".
Los pacientes toman decisiones sobre sí mismos de una manera efectiva.
Los pacientes juegan un papel clave en la mejora de la calidad.

Dos buenos ejemplos.

Nil Nimis

2012-01-07T08:30:00.000+01:00

Nil Nimis és un aforismo griego que prodría traducirse por "De nada demasiado". Hacer más no significa (necesariamente) "mejor". El NY Times publica un breve artículo en el que pone de manifiesto que la práctica sistemática del PSA para detectar cáncer de próstata no salva vidas y que los tratamiento agresivos pueden causar efectos secundarios graves (incontinencia, impotencia...). Este es un tema que lleva años debatiéndose. Sin síntomas, sin factores de riesgo familiares... tomé hace años la decisión de no hacerme análisis para medir el PSA.

El PSA puede ser un ejemplo de "buena intención equivocada" (aunque de pequeño me decían que "el infierno está lleno de buenas intenciones"). En NY Times publican otro ejemplo de "buenas intenciones" con resultados nefastos. El gobierno americano deja de subvencionar la producción de combustible a partir de alimentos (etanol a partir de maíz). Una batalla ecologista (la de los biocombustibles) que ha encarecido el precio de alimentos básicos y ha aumentado la hambruna en los países más pobres. Otra vez, Nil Nimis.

Pero volviendo al PSA, es muy interesante la lectura del libro de HG Welch titulado Overdiagnosed. (En el apunte del 8 de diciembre ya hice algunos comentarios sobre este libro)

Algunos puntos interesantes:

El diagnóstico precoz (en un paciente asintomáico) es un arma de doble filo.
En ocasiones el diagnóstico precoz de basa en cambios en la definición del límite de "normalidad": osteoporosis, colesterol, hipertensión...
El incremento en el número de diagnósticos de algún tipo de cáncer (como el cáncer de tiroides) no reduce la mortalidad (que se mantiene estable a pesar del incremento de casos).
Al hacer cribaje se maximizan los beneficios y se minimizan los riesgos (o las consecuencias no deseables).
Epidemia de "incidentalomas" (= hallazgos casuales a medida que las herramientas exploratorias son más finas y precisas, especialmente en el caso de la TAC torácica).
Para descartar cualquier impacto negativo de los "incidentalomas" se inicia una "cascada de exploraciones" que no puede tener fin.
No hay denuncias por exceso de exploraciones, en todo caso hay más denuncias por no haber realizado unas determinadas exploraciones que, supuestamente, han llevado al error diagnóstico (o a la falta de diagnóstico precoz).
El hecho de no encontrar nada patológico en una exploración puede sugerir al paciente una sensación de falsa inmunidad ante la enfermedad (la ausencia de un determinado gen relacinado con el cáncer de pulmón puede justificar el mantenimiento del hábito tabáquico p. 132)

Nil Nimis. La mirada escéptica de Welch no debe hacernos olvidar que ante la presencia de síntomas, cuanto antes lleguemos al diagnóstico siempre será mejor para el paciente. La prudencia de centrarse en la búsqueda de procesos patológicos en pacientes asintomáticos. Por cierto, el sobrediagnóstico suele llevar al sobretratamiento y a la realización de exploraciones y visitas (y por lo tanto no está exento de intereses económicos).

Menos camas y más caras

2012-01-05T07:40:00.001+01:00

A veces cuesta encontrar la buena información disponible en las págnias web de las administraciones sanitarias (quizás se deba a que hay demasiado 1.0 y poco 2.0 en estos portales). Regularmente el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya publica el EESRI (Información estdística de la asistencia hospitalaria, en esta ocasión con datos correspondientes a 2009).

Algunos datos del estudio comparando la situación 1992-2009 (tablas 7 y 8 del informe EESRI ):

El número total de camas no ha cambiado. Se dispone de alredededor de 30.000 camas en total.
Han disminuido las camas de agudos: del 66% en 1992 al 57% en 2009 (el incremento se ha centrado en las camas de convalescencia/larga estancia, del ámbito sociosanitario).
Los costes han aumentado un 250%
La actividad ha aumentado un 25% en los hospitales de agudos.
La estancia media ha pasado de 8,1 a 5,46 días.

En la Tabla 10 hay más información que llama la atención:

Cataluña dispone de menos camas por 1000 habitantes (2.4 camas/1000 hab) que todos los países europeos excepto Turquía (2,3) y Finlandia (2,9).
La estancia media en Cataluña es de 5,5 días (en Finlandia es de 3,9 días).
Alemania y Austria disponen de más del doble de camas que Cataluña.
En Cataluña se dan 12.347 altas/100.000 hab, pràcticamente la mitad que en Alemania (20.681) o Austria (26.677)

En definitiva, en nuestro medio disponemos de menos camas de agudos (la cifra real debe ser menor de las poco más de 17.000 camas identificadas dado que hay cierres en períodos vacacionales o durante los fines de semana). No hay cifras exactas, pero en estos momentos el número de camas de agudos "utilizadas" realmente podría ser de unas 15.000. En estas camas se hace más actividad, a un coste muy elevado.

La pregunta clave: ¿es sostenible la posición que mantiene que hay que cerrar camas hospitalarias? ¿Cuántas más? ¿Unas cuántas en cada centro?

Quizás el problema no está en el número total de camas sinó en la distribución (se han abierto o ampliado centros en detrimento de otros de mayor volumen). La desconcentración mejora, algo, los servicios, pero seguramente aumenta los costes. Además, esta desconcentración no resuleve las necesidades de servicios complejos, que deben existir igualmente.

En momentos difíciles no es suficiente con reducir el número de camas (en la práctica ya se han reducido significativamente). La mejora de la eficiencia pasa por concentrar servicios y por identificar claramente el nivel de resolución de cada centro (no es sostenible que todos los hospitales "lo hagan todo"). Y los hospitales debe ajustarse a estas circunstancias a través de organizaciones que estén pendientes del servicio que proporcionan y de los resultados.

El problema no está en el número de camas, el problema está en lo que cuestan.

La nube es el único camino

2011-12-11T14:01:00.001+01:00

Bill McCracken, CEO de CA Technologies from NetMediaEurope on Vimeo.

Interesantes puntos de vista de Bill McCraken. La clave para el éxito de muchas expresas está en el cloud computing. Trabajar desde la nube permite proporcionar servicios ("una buena experiencia para el cliente") y proporcionarlos en cualquier lugar.

Servicios sanitarios = servicios que den satisfacción a las necesidades de los clientes en cualquier lugar.

Joan Miró (1893-1983)

2011-12-09T14:49:00.001+01:00

Joan Miró pintó capítulos importantes de la historia del arte del siglo XX. Hoy he visitado la exposición "L'escala de l'evasió" que permanecerá abierta hasta el 18 de marzo de 2012 en la sede barcelonesa de la Fundació Joan Miró (después de Santa Maria del Mar y la Casa Batlló, es el edificio más sugestivo de Barcelona, desde mi punto de vista claro!).

Es difícil definir las dimensiones de un genio. Mirando Miró pueden encontrarse algunas pistas:

Los períodos se cierran brillantemente. La Masía (1921-22) es una especie de "inventario sentimental" que cierra el período "detallista".
Miró no vive ajeno al entorno (compromiso): basta con observar la pintura de los años 30 y 40: "Aidez l'Espagne". Me ha impresinado la reflexión contenida en Las constelaciones, relacionadas con Bach y Mozart.
Pintor, escultor, grabador y ceramista: flexible y polivalente.
Los grandes temas pueden actualizarse: La tête (1940-1974) y el Autoretrato (1937-1960). Reinterpretación.
Renovación constante y experimentación: las "telas quemadas" (1973).
Hombre y mujer delante de un montón de excrementos (1936). Miró se refiere con este cuadro a una frase atribuida a Rembrandt: "Yo encuentro rubíes y esmeraldas en un montón de estiércol" (Oportunista).

Detallista, comprometido, flexible y polivalente, que sabe reinterpretarse a si mismo, sin miedo a la experimentación y oportunista (en el sentido de saber aprovechar las circusntancias), capaz de de cerrar períodos y reinventarse... Vaya, si se tratara de una organización sanitaria nadie dudaría en otorgarle el máximo número de estrellas.

Mezclar alcohol y gasolina mata

2011-12-08T09:02:00.001+01:00

Mezclar alcohol y gasolina mata- Watch more Videos at Vodpod.

"Mezclar alcohol y gasolina mata": este era el eslogan de una campaña de la Generalitat de Catalunya contra los accidentes de tráfico que se popularizó durante los años 80. Muy a menudo nos enfrentamos a combinaciones de este tipo: parecen absurdas pero se dan cotidianamente.

En Slate se ha publicado recientemente un artículo sobre la secuenciación completa del genoma de una persona (WGS: whole-genome sequencing) a un coste inferior a los 10.000$, pero que en pocos años costará menos de 1.000$. Rápidamente surgen los defensores de este análisis completo del genoma mostrando las vidas (pocas) salvadas gracias a las nuevas herramientas. En el artículo, además del coste, se señalan dos problemas que tienen los médicos ante la secuencia completa del genoma de un paciente:

Sobrecarga de información: no se conoce el impacto de la mayor parte de anormalidades detectadas y, por lo tanto en USA hay riesgo de demandas por no haber tomado decisiones teniendo a mano la información (este es un caso en el que la información no es conocimiento, es decir, es un caso de infoxicación).
Responsabilidades éticas: ¿se debe informar a los familiares de una anormalidad que puede afectarles?

Gilbert Welch, en su libro Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health describe con precisión los riesgos de sobrediagnóstico en relación con la secuenciación del genoma. Sintetizo una de las historias que cuenta Welch: una mujer descubre en un análisis genético que tiene más riesgo de cáncer de ovario y no tiene riesgo de cáncer de pulmón. Acepta una extirpación de los ovarios y el incremento del riesgo cardiovascular ante la falta de estrógenos (si recibe estrógenos suplementarios aumenta el riesgo de cáncar de mama). Dado que no tiene riesgo de cáncer de pulmón empieza a fumar... Welch apunta dos hechos singulares relacionados con las decisiones a partir de la secuenciación del genoma: la incertidumbre sobre los beneficios reales y la idea de falsa seguridad (empieza a fumar).

Naturalmente lo que tenga que ser será. Es poco probable que la secuenciación genética no juegue un papel en el marco general de la medicina personalizada (P4). Pero todavía queda camino por recorrer. En un contexto de recursos limitados (y con pocas expectativas de crecimiento), la pregunta es: ¿son compatibles el ahorro y la innovación? ¿en qué modelo sanitario se combinan estos elementos aparentemente tan incompatibles como el alcohol y la gasolina? ¿Tiene futuro esta fragmentación entre ámbitos asistenciales? ¿Y la formación de los profesionales?

ACO

2011-12-01T06:49:00.001+01:00

Mis amigos de BSalut (Red de profesionales unidos para la mejora de la atención sanitaria) han organizado un interesante debate sobre las ACO (Accountable Care Organizations). Las ACO constituyen una nueva propuesta para incentivar la atención integrada entre los diferentes ámbitos asistenciales. De una manera muy simplista podemos decir que la base teórica de las ACO está en la aportación económica de diversas organizaciones a un fondo "común" para mejorar un proceso asistencial. El ahorro como consecuencia de la atención más eficiente se redistribuyen entre las partas implicadas (incluido el gobierno). Es una especie de "win-win" enorme.

El debate ha sido muy animado. Algunos puntos discutidos:

El elemento clave, desde AP, se centra en la redistribución de recursos (que es una manera explícita de redistribuir el poder).
Es imprescindible la transparencia sobre los costes y los recursos disponibles para dar respuesta a las necesidades asistenciales en un proceso concreto.
En cualquier caso estas alternativas siempre se contemplan desde la perspectiva de dos empresas distintas (AP y hospital).
El éxito está asegurado, dicen, porque las oportunidades de mejora son enormes.
La asimetría entre la Atención Primaria y el hospital es tan grande que, en el punto de partida de una teórica ACO en nuestro medio, sería necesario redistribuir los recursos (derivar recursos del hospital hacia AP o incrementar los recursos para AP) para poder crear la "bolsa común".
El "poder" del hospital dificulta experiencias de este tipo en nuestro medio.
Posiciones más contemporizadoras sugieren que el punto de partida debería basarse en la aportación por ambas partes (en el caso del hospital cerrando camas, por ejemplo), obviando temporalmente el debate de la redistribución de presupuestos.
En todo este debate se habla poco de resultados (la pasión por el modelo desdibuja las consecuencias esperables)

El debate intelectual es fructífero. Y la realidad es que las ACO todavía no han pasado del papel. El próximo mes de enero se iniciaran los primeros estudios piloto.

El elemento clave en todo este debate és "llevar los cuidados (el "care") fuera del hospital" (y por lo tanto dejar el "cure" en el hospital - Mintzberg). Insisto en el debate. Se están discutiendo los beneficios y los riesgos de las ACO sin que haya ninguna experiencia práctica. Algunos expertos americanos sugieren que los beneficios de las ACO están precisamente en el debate. Desde el año 2008 se debate alrededor de las ACO, se desarrollarán algunas experiencias piloto y, probablemente, en un par de años se discutirá un nuevo paradigma. Los expertos dicen que los resultados pueden ser escasos, pero en el camino se habrá aprendido mucho.

En la sesión se ha puesto sobre la mesa este aspecto relevante del debate sobre alternativas inexistentes. En ocasiones es fácil ponerse de acuerdo en el "que hay que hacer" pero lo que realmente importa es "cómo hay que hacer las cosas para conseguir el qué". La hoja de ruta es importante. Pero desde la perspectiva de algunos sectores muy serios de AP este abordaje es simplemente una actitud dilatoria ("buenismo" o "kumba"). Se requiere una intervención decisiva que, básicamente se centra en la redistribución de recursos.

Demasiado simple, pero quizás lleven razón. Aunque, me pregunto, estos cambios que afectan sobre todo al hospital, ¿deben hacerse en el contexto de una Atención Primaria como la actual, sin cambios? ¿En un mundo de redes, medicina personalizada, prevención, autocuidado, deslocalización... tienen sentido los silos?

Desengañados

2011-11-10T10:08:00.001+01:00

Anteayer participé en una sesión clínica en el Institut Català d'Oncologia (L'Hospitalet). El tema de mi presentación era "El hospital del futuro". Al final, las preguntas. Un médico sensato me preguntó sobre las posibilidades que tenemnos los profesionales de influir sobre los politicos que toman las decisiones. El médico me dijo que los políticos tienen agendas a corto plazo (menos de cuatro años) ligadas a los compromisos electorales y que, en el fondo, no les interesan nuestros problemas. No es fácil responder a esta pregunta. El desengaño, el desencanto, la frustración o la impotencia pueden explicar esta actitud. Los profesionales honestos se sienten desarmados.

Sugerí tres posibles soluciones:

Aplicar la teoría de la remota posibilidad que reza más o menos así: "¿Existe la remota posibilidad de que tu (cada profesional) pueda hacer una pequeña acción (muy pequeña) para mejorar un poco (aunque sea muy poco) la situación actual?" En general la respuesta suele ser afirmativa. El corolario es claro: pasa a la acción.
Unas gotas de autocrítica. Los problemas del contexto son evidentes (políticos, económicos, sociales...) pero habría que hacer autocrítica (especialmente centrada en la profesión médica). Los intereses no son comunes ni homogéneos (me refiero naturalmente a los intereses lícitos de cada profesional o de cada conjunto de profesionales). La idea de productividad no está compartida ("hago lo que sé o lo que creo" o bien "hago lo que se necesita").
¿Dónde nos sentamos, en el asiento del conductor o en el asiento del acompañante? Esta es una pregunta clave. Si aspiramos al asiento del conducto habrá que conducir el coche por carreteras con muchos baches, curvas peligrosas y condiciones adversas. A lo mejor no podemos cambiar de carretera cuando nos apetezca. Pero, el destino lo decide el conductor. En definitiva, ir en el asiento del conductor es decidir el destino pero asumir las responsabilidades del viaje. Es algo parecido a asumir la "gestión de la clínica" (Moreu, dixit)

No estoy muy seguro del éxito de mis propuestas.

"Prêt-à-porter" con arreglos

2011-11-06T21:58:00.002+01:00

Nuevo libro de Jerome Groopman titulado “Your Medical Mind”. Goopman es un oncólogo que trabaja en Boston y ha publicado diversos libros alrededor de la relación médico-paciente y la toma de decisiones. Entre sus obras figuran los siguientes títulos:The Measure of Our Days (1997), Second Opinions (2000), Anatomy of Hope (2004) y How doctors Think (2007).

En Your Medical Mind, Groopman analiza las herramientas y estrategias que pueden ayudar al paciente a tomar buenas decisiones. Algunos puntos de interés:

· Demasiada información no favorece el cumplimiento terapéutico.

· Una cosa son las recomendaciones para grupos de población (guías de práctica clínica) y otra cosa son los consejos individuales.

· Existe el riesgo que los médicos proyecten sus preferencias a los pacientes.

· En todas las decisiones clínicas existe un área gris de incertidumbre (más o menos importante).

· Las guías de práctica clínica no son estrictamente “científicas” porque, en gran parte, resuelven los problemas por “consenso” (pág. 64).

· Algunos pacientes prefieren no tomar parte activa en la toma de decisiones (omission bias).

· Muchas posibilidades de elección acaban paralizando.

· Los médicos subestimamos la capacidad de adaptación de los pacientes ante circunstancias adversas.

· La autonomía es un derecho primario de los pacientes, pero se aprecia una gran diversidad en el grado de control que quiere tener el paciente respecto a la toma de decisiones. La verdadera autonomía significa que el paciente decide los límites de su autonomía.

· Los pacientes no pueden “anticipar” todas las decisiones que habrá que tomar en las fases avanzadas de la enfermedad. Además, dar información a los familiares no es sinónimo de consenso (pág. 179)

Conclusiones

· Cada uno de nosotros es único en la relación entre la genética y el ambiente.

· A menudo los expertos quieren estandarizar tratamientos más que ofrecer “tratamientos a medida” según las necesidades del paciente.

El libro es una fuente de reflexiones interesantes tanto sobre la naturaleza humana como sobre la práctica de la medicina. Sin embargo, la última conclusión me ha hecho reflexionar sobre Groopman y su posición.

Esta idea de los “tratamientos a medida” puede hacer pensar en un enfoque de la práctica clínica ajeno a los controles o a las normas. Si las guías de práctica clínica no son “estrictamente científicas” (quizás podría estar de acuerdo, por lo menos en parte) y la estandarización de los tratamientos no es posible, queda simplemente el buen criterio del médico. La eterna discusión entre “ciencia y arte”. En la práctica sería oponer la estandarización (que reduce la variabilidad y los costes) a los “trajes a medida” que se adaptan (teóricamente) a las necesidades del paciente, pero que quizás no son sostenibles (y, sobre todo, esta discrecionalidad hace muy difícil una evaluación de la efectividad y la elaboración de propuestas terapéuticas extrapolables a otros pacientes).

La idea exclusiva de los “trajes a medida” es un opción insolidaria. Es costosa y es poco extrapolable a otros. Los “trajes a medida” me recuerdan a un viejo cirujano (muy hábil) que afirmaba “mi obligación es hacerlo todo por mi paciente… el gerente que busque el dinero”. Hacerlo todo por un paciente aunque no queda nada para otro, por ejemplo.

El dilema entre la estandarización y el “traje a medida” está en el “prêt-à-porter”. Deberíamos ofrecer a los pacientes un “prêt-à-porter” con arreglos. Es decir, una base estándar del tratamiento con las adaptaciones que traten de personalizarlo en todo lo que sea posible. No todo el proceso asistencial se puede estandarizar, pero hay componentes que no deben dejarse al libre albedrío con la mentalidad del “traje a medida”.

No estoy seguro que la idea del “prêt-à-porter” con arreglos encaje con los postulados de Groopman.

Mejorar el "valor" de la atención sanitaria

2011-10-24T06:35:00.002+02:00

Robert Kaplan y Michael E Porter publican un interesante artículo en el número de septiembre de la revista Havard Business Review: Three Myths About Health Care Exploded. How to solve the cost crisis in Health Care. Se trata de un texto complejo que contiene, por lo menos, tres artículos bajo el mismo epígrafe: los mitos, el cálculo de los costes y las oportunidades de mejora.

Empezaré por el final. Las oportunidades de mejora de la atención sanitaria se centran en el incremento del valor. Porter, en un artículo fundamental publicado a finales del 2010 en el NEJM, What is value in Health Care? señalaba la importancia de incrementar el valor de la atención sanitaria: Achieving high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent.

Siguiendo esta línea, Estas son las oportuidades para mejorar el valor de la atención sanitaria según Kaplan y Porter.

Oportunidades para mejorar el valor.

1. Eliminar las variaciones innecesarias y los procesos que no aportan valor.

Se constata una gran variabilidad en la práctica clínica dentro de un mismo hospital. Esto de eliminar variaciones es una de las estrategias clave de las compañías low-cost: todos los aviones son del mismo modelo. Además es conveniente eliminar los pasos (o procesos completos) que no aportan valor: un ejemplo claro es la política de analíticas pre-operatorias.

Un tema a discutir es "¿hasta que punto hay que reducir la variabilidad?". Llevado al extremo, el objetivo podría ser la homogenización de la práctica clínica.... pero la innovación requiere una cierta dosis de variabilidad (transgresión)... pero este es otro tema.

2. Mejorar la utilización de toda la capacidad de recursos.

Cuellos de botella en el proceso que provocan un uso inapropiado de profesionales. Uso apropiado de espacios infrautilizados (especialmente los más caros). En definitiva, no generar "desperdicios" de tiempo, espacio, tecnología o profesionales por una mala organización.

3. Ofrecer la atención adecuada en el lugar adecuado

La atención, a veces, se ofrece en ámbitos pensados para pacientes muy complejos, cuando la mayoría de los que son atendidos no tienen tanta complejidad. En la mayor parte de los casos el lugar más adecuado no es una cama de hospital.

4. Las habilidades y competencias deben ser proporcionales a las necesidades del proceso.

Algunas actividades que las hace el médico las podrían hacer otros profesionales sanitarios sin afectar los resultados. (..y, a veces, pueden mejorar)

5. Acelerar el ritmo del proceso.

Reducir tiempos de espera. El gan valor es el tiempo (Rifkin)

6. Optimizar todo el proceso asistencial.

Eliminar procedimientos administrativos innecesarios y clínicos desde una perspectiva de todo el proceso, no desde la perspectiva de los servicios implicados.

Desde otro punto de vista, Kaplan y Porter proponen algo parecido a la "mejora de todo el servicio". No tiene demasiado sentido intentar mejorar únicamente productos parciales del conjunto del servicio.

Conseguir la mejor marca personal (y mantenerla)

2011-10-10T07:11:00.001+02:00

Atul Gawande ha publicado en The New Yorker el artículo titulado "Personal Best". En síntesis: todo profesional aprecia una mejora progresiva en el desempeño de su trabajo hasta que llega a un plateau. La pregunta clave se refiere a si existe la posibilidad de mejorar más todavía, o ¿ésta es la "mejor marca poersonal"? Cita el ejemplo de Rafael Nadal. Incluso las grandes estrellas tienen a alguien (un "coach") que observa atentamente su juego para sugerir posibilidades de mejoría. Los médicos no lo tienen.

Gawande cita un proyecto en el mundo de la enseñanza: Kansas Coaching Project, dirigido por Jim Knight para dar soporte a los maestros. El coach observa el desarrollo de una clase y después comenta con el maestro los aspectos a mejorar. Dos elementos clave: observación y conversación. A partir de esta idea Gawande pidió a un cirujano j de mucho prestigio, ya jubilado, que una vez al mes acudiera al quirófano para observa su práctica clínica. Y mediante la observación y la conversación posterior Gawande mejoró sus resultados. Ante el éxito, Gawande propone una especie de "coaching programmes for clinicians". Hay muchos programas en los que el coachong es el elemento esencial. Algunas propuesta alrededor del papel del menotr ejercido por seniors se han descrito en la literatura. Pero la propuesta de Gawande es sencilla, como suelen ser su sugerencias, y aplicable sin muchas complicaciones. Buscar a algún "senior de confianza" que pase visita un día al mes contigo no debe ser muy complicado.

Este artículo me ha hecho pensar en cuatro figuras: el mentor, el tutor, el maestro y el coach.

El mentor (Méntor era el consejero de Telémaco en la Odeisea), según el diccionario, es el que da consejo y guía. En él se valora su experiencia y sabiduría.

El tutor ejerce la tutula o "protege" al que aprende. El tutor garantiza que se cumple lo estipulado (el programa docente) para avanzar en la formación de un alumno.

El maestro es el que enseña.

El mentor es el modelo, el tutor es el garante y el maestro es el que enseña. Las tres figuras pueden darse en una misma persona, pero lo más frecuente es que a lo largo del tiempo estos roles vayan cambiando. Pero de mentores cada persona suele tener pocos. Mis mentores profesionales, mis modelos, tiene nombre y apellido y no pasan de tres o cuatro (y, además, quizás han ejercido de mentores sin saberlo). El papel del tutor se ha desarrollado intensamente en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y, poco a poco, sigue el mismo camino en el resto de especialidades. En la práctica, creo que mi generación de residentes (1979) ha carecido de tutores formales. La función de tutor la ejercía (y generalmente mejor que peor) el "R mayor" (el residente más veterano del grupo). Era la época del "do one, see one, teach one". Ahora el "learning by doing" está claro que debe ir precedido de un aprendizaje reglado y complementado con simulaciones, pero a finales del siglo pasado, el "R mayor" era el "R mayor". A lo largo de la vida profesional, afortunadamente, surgen muchos maestros (las enfermeras, los colegas, los cursos, las lecturas, etc...).

Pero en todo este esquema el papel del coach no encaja (todavía), tal como lo propone Gawande. ¿Tanto cuesta aceptar que, a pesar de ser bueno, se puede llegar a ser algo mejor? Uno de mis mentores siempre decía que en la atención a los pacientes no podemos quedarnos a medias, siempre hay que ir jusqu'au bout, hasta las últimas consecuencias. Esta exigencia requiere unas dosis de humildad para reconocer nuestros límites. Esta aproximación al coach, ¿ puede ayudar a superar nuestras limitaciones?

Procrastinación

2011-09-27T20:40:00.003+02:00

La palabra procrastinación procede del latín y expresa el hábito de posponer acciones que deben realizarse. La introducción del libro de Dan Ariely "Las ventajas del deseo" se titula Qué podemos aprender de la procrastinación y de los efectos médicos secundarios. Tanto en este libro como en el precedente ("Las trampas del deseo") Ariely cuenta su experiencia tras las quemaduras que afectaron gran parte de su cuerpo. Unos profesionales que le curaban afirmaban que era menos doloroso un tirón brusco de las gasas. Otros decían que era mejor poco a poco. Retardar la acción no evita los efectos adversos (el autor también se administró durante 18 meses una medicación con efectos secundarios inmediatos, aunque autolimitados, y relata los esfuerzos que tuvo que hacer para no posponer la administración del tratamiento).

Ariely sostiene que los seres humanos somos irracionales porque no tomamos las decisiones adecuadas en el momento adecuado y tenemos una tendencia exagerada a postergarlas (procrastinación). Esta descripción de Ariely me sugiere un paralelismo con la situación actual de la sanidad catalana: da la sensación que se ha considerado menos dolorosa la mutilación progresiva que la amputación radical. Además, o paralelamente a esta situación, la procrastinación (y en este caso participan íntimamente los profesionales sanitarios) se visualiza en el poco interés por ofrecer alguna pista sobre "el día después".

Esta crisis no la ha provocado el sistema sanitario, pero es una oportunidad para introducir transformaciones relevantes. No a la procrastinación!

¿Qué se puede hacer?

2011-09-23T21:47:00.000+02:00

Esta semana he comentado en Twitter @jescarrabill una noticia sorprendente. Los médicos de un hospital "han decidido aplicar a rajatabla los criterios clínicos antes de dar el alta". Mi pregunta era: "¿Y antes qué hacían?" Esta amenaza tiene poco sentido: alarga la estancia media (y por lo tanto los riesgos y las incomodidades para los pacientes que permanecen en el hospital), sirve poco para presionar al gerente (especialmente si los ingresos se obtienen por presupuesto y no por contrato/programa) y únicamente perjudica a los pacientes en lista de espera o a los que están en urgencias pendientes de ingreso.

Al hablar de este tema con una colega trabajadora, seria y responsable me ha dicho: "Y si estas convencido que se ha traspasado la línea roja, ¿de qué manera se puede protestar o poner de manifiesto la situación de riesgo". Callo. No se que decir. No tengo respuesta. Únicamente puedo ofrecer algunas consideraciones (sin muchas esperanzas de encontrar el camino adecuado):

1. Es preciso defender el criterio clínico. Los criterios económicos deberían pasar a un segundo plano. Pero habría que tener en cuenta que, como en nuestras economías domésticas, no hay dinero para todo. Lo que se gasta en una dirección se sustrae de otra. Y, en cualquier caso, el despilfarro, el derroche o lo supérfluo son inadmisibles.
2. Las intromisiones en el acto médico son inadmisibles. Pero hay que entender que no trabajamos solos, que la libertad clínica no es hacer lo que cada profesional crea conveniente, que hay evidencias contundentes sobre ciertos tratamientos y que la autoridad sanitaria puede dictar normas (sobre temas en los que tiene responsabilidad social) que deben asumirse (por ejemplo, las recomendaciones del calendario vacunal).
3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a cada paciente, pero el día tiene 24 horas y "todo el tiempo a todos" no es posible. Desde Cochrane sabemos que un elemento clave de la práctica clínica es priorizar.
4. La masificación es peligrosa. Pero la priorización debería ayudarnos a identificar el orden y la intensidad de la atención.
5. La presión genera riesgo. Debería evitarse trabajar bajo una presión excesiva, especialmente si esta presión no es puntual y se convierte en sistemática. Pero, por otra parte, la práctica de la medicina sin presión es una fantasía. Hay presión al atender un paciente grave, al comunicarnos en situaciones difíciles, al descubrir nuestros errores. Es crucial aprender a identificar las situaciones de presión y a entrenarnos para minimizar el riesgo y el impacto personal. Pero en el núcleo de la práctica de la medicina hay unas dosis de presión inseparables.
6. Afortunadamente trabajamos en equipo en el que participan diversos profesionales sanitarios cada vez más preparados. Compartir las responsabilidades es imprescindible. De la misma manera que nadie duda del papel del piloto en un avión, no hay ningún motivo para no trabajar como una tripulación.
7. Es fundamental controlar la prescripción. Cuesta entender como es posible no saber qué toma un paciente que nosotros tratamos. Pero la autoridad sanitaria puede establecer límites (que pueden llamarse co-pago, identificación de fármacos con escaso valor o catálogos de prescripción). La libertad de prescripción no significa, exactamente, prescribir sin ningún control, siempre.
8. Es difícil separar lo que es asistencial de lo burocrático. Un informe de alta no es burocracia. Recoger unos determinados indicadores de calidad no es burocracia. Desburocratizar es fundamental, pero sin confundir las cosas.
9. La transparencia sobre las cargas de trabajo de cada profesional es fundamental. En momentos de crisis compartir equitativamente las cargas es imprescindible (hay que insistir en el hecho de que no todo el mundo trabaja igual).
10. Una posición solidaria es que comparte las cargas de los problemas. No es justo sobrecargar un estamento sobre otro. De una manera general, la meritocracia debería ser un criterio superior al del igualitarismo o la antigüedad.
11. En momentos de crisis la austeridad directiva es más exigible que nunca. Hay que "adelgazar" las estructuras directivas. Pero para ello, algunos "clínicos" deben aceptar "multitareas" (algunas de las cuales tienen que ver con la organización del trabajo).
12. En una situación como la actual se hace evidente una frase lapidaria: "nunca volverá a ser como antes". Es urgente empezar a discutir la reordenación en profundidad de las organizaciones sanitarias ("refundación"?). ¿Tienen sentido los servicios hospitalarios tal como están diseñados ahora? ¿Podemos seguir hablando Atención Primaria y Hospital?...
13. En las conversaciones (o, a veces, más bien "tertulias") deberíamos empezar a hablar de resultados. Basta de opiniones sobre "quien es el mejor"... más datos y menos opiniones.
14. El debate debería cuidar las relaciones personales. Todavía hay heridas abiertas de la huelga de residentes de finales de los 70!
15. Lamentar es lícito, pero poco operativo.
16. Está claro que todo lo que se dice o lo que se hace está enfocado en mantener o mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero no deberíamos opinar en lugar del paciente y, mucho menos, utilizar al paciente como "munición".

No creo que haya convencido a mi colega trabajadora, seria y responsable. Pero por lo menos habrá que reconocer que lo he intentado.

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Los riesgos de las tertulias

2011-09-21T07:18:00.000+02:00

Sin la red seguramente no habría tenido la oportunidad deleer un excelente artículo del profesor Quim Brugué (catedrático de CienciaPolítica de la UAB y director del IGOP). El artículo se titula “Tertúlia idemocracia” y apareció publicado en la edición del 30 de julio de 2011 delperiódico El Punt/Avui (está escrito en catalán y la lectura del original nodebería ser un inconveniente para los que tienen una lengua románica comolengua materna y conocen una segunda. Pero, si a pesar de todo, el obstáculoparece insalvable, siempre se puede utilizar el traductor de páginas web deGoogle).

En síntesis, Brugué critica el papel de los participantes enlas tertulias: son capaces de hablar de cualquier tema, de sentar cátedra ycriticar ferozmente, pero no tienen ninguna responsabilidad. Los tertulianosdegradan la política de la misma manera que lo hacían los demagogos atenienses.

Algunas conversaciones alrededor de los recortes en lospresupuestos dedicados a la sanidad me parecen muy similares a las tertulias.Todos opinan (opinamos) de lo que se debe hacer y de la manera mejor de hacerlo.Pero lo hacen (hacemos) sin tener responsabilidades a la hora de tomardecisiones. En este contexto, tambiénhabría que considerar algunos hechos:

Pocos profesionales dentro del sistema tienen (tenemos) unamínima visión global.
El conocimiento del sistema sanitario catalán, en muchoscasos, es claramente deficiente. Muchos colegas confunden el Servei Català dela Salut (CatSalut) con el Institut Català de la Salut (ICS): El ServeiCatalà de la Salut (CatSalut), es el ente público responsable de garantizar laprestación de los servicios sanitarios de cobertura pública, para toda laciudadanía de Cataluña, mientras que el Institut Català de la Salut (ICS) és unproveedor público de servicios sanitarios.
Existe una tendencia a elevar las anécdotas a categorías.
Se asume que las situaciones locales son generales. Se han cerrado puntos de asistencia urgente, pero paralelamente las urgencias hospitalarias han descendido un 2.5%.
Pesa mucho (lícitamente) el “síndrome YYCQ” (YYCQ = y yocómo quedo).
Cuesta bastante encontrar cuatro gotas de autocrítica(especialmente entre los médicos).

Pero todas estas consideraciones no llegan al núcleo delproblema. Los ajustes presupuestarios a corto plazo sólo pueden concretarsecentrándose en los salarios de los profesionales. La “reordenación del sistema”requiere más tiempo. Además, los ajustes rápidos se hacen en base aligualitarismo y no a la meritocracia. Es posible que esto de “todos igual” eslo que más duela de todo este proceso. Porque todos los profesionales no soniguales.

Esta situación, desde una perspectiva que podría tacharse debenevolente, podría equipararse a un accidente automovilístico. Ya ha pasado.Ha afectado a todos independientemente de los “méritos”. Podría haberseproducido de otra manera. Etcétera. Pero una manera de mitigar el dolor agudoes conocer las expectativas de la rehabilitación y la magnitud de las secuelas previsibles.No saberlo duele tanto como el igualitarismo.

Último párrafo. En paralelo a las consecuencias laborales delos ajustes no debemos olvidar a la ciudadanía. La situación repercutedirectamente en los pacientes de una manera inmediata, como mínimo, en dos aspectos: esperas eincertidumbres. Los profesionales sanitarios debemos minimizar el impacto de lasituación sobre los pacientes en la medida de nuestras posibilidades.

¿Alguien piensa en "el día después"?

2011-09-11T15:34:00.001+02:00

No soy lector de El País (no soy lector de El País desde 1978, o sea que no hay razones ideológicas"recientes" que justifiquen esta decisión), pero a través de la red he accedido al chiste de El Roto del 10 de septiembre. El texto es el siguiente: "Antes hacíamos medicina, ahora gestionamos el gasto sanitario". Este tipo de frases, desde un punto de vista universitario o intelectual, me parecen de "vuelo gallináceo", es decir, de vuelo corto. Gestionar el gasto ha formado parte, siempre, de la práctica de la medicina. La medicina de la opulencia es pornográfica e injusta. Un médico que no "gestiona el gasto" es un empleado o un inconsciente.

Ahora debemos poner más énfasis en la gestión del gasto porque nos hemos dado cuenta que hemos diseñado un sistema sanitario "perfecto" pero que tiene un pequeño inconveniente, no podemos pagarlo. Resolver este dilema requiere asumir el significado de ciertas palabras. Hay palabras que asustan y una de ellas es "priorizar". Priorizar ha formado parte de la esencia de la práctica clínica. Pero ahora parece que nos asusta tener que tomar decisiones.

La segunda palabra clave es "sacrificio". En situaciones difíciles las sociedades deben hacer sacrificios para superar estos escollos. Thomas Friedman lo explica muy bien en un artículo en NY Times del pasado 6 de septiembre. Los políticos evitan la palabra "sacrificio" cuando exponen sus soluciones a la crisis.

El problema de los "sacrificios" es que, a veces, tienen nombres de personas. Eufemísticamente estos "sacrificios humanos" se conocen con el nombre de "efectos colaterales". Es cierto, habrá efectos colaterales que se identificarán con nombres. Habrá que ayudarles (no todo el mundo está de acuerdo, pero yo creo que hay que ayudar al que ha perdido el paso). Pero, hay que pensar en "el día después". ¿Qué haremos mientras dure esta situación de crisis? ¿En qué situación estaremos cuando salgamos del túnel (siempre se ha salido de todos los túneles!!!!!)?

El problema más grave creo que reside en el hecho de que hay pocas evidencias de núcleos de pensamiento alrededor del "día después".

De la situación actual saldremos con más o menos cicatrices. Pero, ¿qué haremos el día después?

Hay que hablar de terciarismo, de urgencias, de enfermedades crónicas, del futuro de la atención primaria, de la relación entre la atención primaria y la atención especializada (¿tiene sentido esta división?)... y hay que hablar de estos temas con mentalidad de "el día después" no con mentalidad del siglo pasado.

Ya está bien discutir el presente.... pero ¿ alguien se ocupa del día después?

Pacientes en la red

2011-09-05T06:44:00.000+02:00

La empresa Rusell Herder, dedicada a la prospectiva de mercados ha publicado un breve informe sobre el uso de internet que hacen los ciudadanos en temas relacionados con la salud: Seeking Social Solace. How Patients Use Social Media to Disclose Medical Diagnoses Online. Algunos de los puntos que me han interesado son los siguientes:

El 80% de los usuarios de internet realizan búsquedas relacionadas con la salud.
El 51% de los comentarios se hacen en blogs
Se hacen más comentarios en días laborables (se supone que los comentarios se hacen inmediatamente después del diagnóstico.
Los temas que se comparten con más frecuencia son los relacionados con el impacto de la enfermedad (o simplemente la necesidad de expresarse) que los que se refieren a aspectos técnicos.

Los temas más frecuentes son:

Cáncer (40%)
Diabetes (16%)
Fatiga crónica (10%)
Artritis (7%)
Déficit de atención e hiperactividad (7%)
Asma (5%)
SIDA (5%)
Enfermedades de transmisión sexual (5%)
Enfermedades cardíacas (2%)
Epilepsia (2%)
Alzheimer (1%)

La frecuencia de consultas no se relaciona exactamente con la frecuencia de las enfermedades. Tema para darle un par de vueltas.

¿Qué deben hacer las organizaciones sanitarias?

Las organizaciones sanitarias deben plantearse los contenidos que ofrecen en la red y la accesibilidad a los mismos. La pregunta importante es "ofrezco lo que tengo" o "ofrezco lo que se necesita"

Proveer el tipo de contenidos que se solicitan (por si el paciente desea utilizarlos)
Garantizar el acceso cuando se necesita (inmediatamente después del diagnóstico)
Reforzar y capacitar las redes de soporte.
Cuidar lo que se dice y, sobre todo, la manera como se dice.
Ocuparse de proveer contenidos sobre problemas clínicos muy frecuentes pero con poco impacto relativo en la red (como por ejemplo el cáncer de próstata o el cáncer de pulmón).
Tener claros los límites en la relación entre pacientes y profesionales en la red.

Los dos últimos puntos me parece interesantes. Las organizaciones sanitarias sensibles a los problemas de los pacientes podrían generar contenidos en temas relevantes y pobremente tratados en la red. Esta es una forma de centrar la atención en las necesidades de los pacientes.

Por otra parte, un tema que debe pensarse con calma es el grado de relación en la red de los pacientes con los médicos y los profesionales sanitarios que les atienden. Aquí pueden plantearse problemas éticos alrededor de la confidencialidad o de sesgos en el abordaje de los problemas clínicos.

La Dra. Keely Kolmes es una psicóloga de San Francisco que trabaja intensamente en los aspectos éticos de la relación a través de internet entre los pacientes y los profesionales que les atienden. En este documento dirigido a los pacientes deja clara su posición al respecto: My Private Practice Social Media Policy. Además, ofrece una buena recopilación de artículos sobre el tema.

Producto vs Servicio (2) :las anulaciones

2011-08-25T20:41:00.001+02:00

A primeros de agosto, en un gran hospital metropolitano. Asisto como espectador a una conversación telefónica. Una secretaria habla con un paciente.
- Tiene cita para el 10 de agosto para hacerse pruebas. Pero no le pueden hacer la prueba ese día.
- ,,,
- ¿Le va bien venir mañana a primera hora?
- ...
- Bien, pues le daré cita para el 31 de agosto, a la misma hora que tenía.
- ...

Naturalmente no tuve acceso a las respuestas del paciente ni ha su reacción ante la noticia del cambio de día. Muy a menudo estos cambios se realizan de una manera inconsciente. Cambiar una día de visita puede tener mucha consecuencias.

Alteración de la organización personal y familiar. Para acompañar a un paciente alguien de la familia debe pedir permiso para ausentarse del trabajo o algún familiar debe desplazarse para cuidar al miembro de la familia que se queda en casa, o el propio paciente ha pedido un día festivo, o alguien ha cambiado la fecha de un viaje.... Una visita es muy importante, pero no es la única actividad que debe realizar el paciente (y quizás no es la más prioritaria). Además demuestra por enésima vez que pensamos poco en el tiempo del paciente.
Impacto asistencial. En algunos casos se programa un bloque de exploraciones en un mismo día con el fin de tener los resultados en la visita inmediatamente posterior. No es infrecuente que se anule una de las pruebas sin tener en cuenta el conjunto de exploraciones. Pueden ocurrir diversas cosas: que el paciente tenga que ir al hospital dos o tres veces, que al final quede pendiente una de las pruebas (y por lo tanto si no se cambia la visita posterior, ésta no servirá para nada) o, incluso, que alguna no sirva si no se relaciona con las anteriores. Una organización adecuada debería evitar estas situaciones, pero los silos tienen estos inconvenientes.
Riesgo para el paciente. No es infrecuente que tras una anulación al paciente se le vuelva a citar en el próximo "hueco", que puede ser semanas o meses después. Esta decisión la toma el personal administrativo, obviamente sin ningún criterio clínico. Una "máquina" le dice al paciente, sin escuchar sus razones, que la visita prevista se retrasa unos meses. En caso de anulación se debería proponer una fecha n los próximos días, no en las próximas semanas o meses.

Las anulaciones no se consideran un ejemplo de mala calidad asistencial. Anular una visita programada, en el fondo, es mantener la asimetría en la relación con el paciente. Hay alguien que tiene la sartén por el mango y decide unilateralmente.

Nuevamente confundimos el producto con el servicio. El producto son las pruebas, pero lo que quiere el paciente es el servicio (es decir, el impacto de los resultados de las pruebas en las decisiones que tomará su médico).

Desde la primera línea: ¿zugzwang?

2011-08-04T13:32:00.002+02:00

En el post del 1 de abril apostaba por una alternativa entre zugzwang ni estajanovismo. Hoy he visitado un gran hospital. estas son algunas reflexiones desde la primera línea.

Los médicos aceptan que, quizás, se estiró más el brazo que la manga. Por lo tanto, parecen justificados los "recortes", la única duda es si es posible hacerlo en tan corto espacio de tiempo.
Se da la paradoja que se ahorra cerrando camas y quirófanos, pero una parte de los profesionales (especialmente los relacionados con la actividad quirúrgica), se ven obligados a mantenerse inactivos.
No hay que hablar de listas de espera en general, hay que hablar principalmente de listas de espera para pacientes oncológicos (las listas de espera no oncológicas se alargarán...)
Atención a las listas de espera para procesos diagnósticos.
Desde el hospital se vive con escepticismo el impacto de tratar de mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria, especialmente en lo que se refiere a la atención de pacientes con enfermedades crónicas.
La protesta organizada genera mensajes muy peligrosos "Han cerrado camas, no te pongas enfermo" (como si la enfermedad fuera un decisión voluntaria, por lo menos en el sentido de programarla según las conveniencias).
La sensación es que se ha vuelto a situaciones de hace diez años (la memoria a veces traiciona, quizás no es tanto, pero la sensación de retroceso existe realmente).
Agosto y septiembre serán duros, pero octubre lo será más si se mantienen restricciones importantes. O quizás, lo que es peor, es que se saldrá adelante con tensión y esfuerzo pero sin soluciones efectivas ni planes a medio-largo plazo.
En este contexto es difícil hablar de productividad.

Todos esto es inquietante, pero a mi me ha preocupado más la sensación de "zugzwang", como si cualquier solución fuera mala. Y quizás el pero enemigo no es la restricción en sí misma, sinó la necesidad de jugar a contra-reloj.

A favor de la frugalidad

2011-07-31T11:33:00.001+02:00

Loscongresos médicos, tal como los conocemos actualmente, cada vez se parecen más a especies en peligrode extinción. Pero, en este caso, estoy seguro que no es necesario promovercampañas de conservación. El Dr. Antonio Sitges Serra es el autor de un libro interesante sobre loscongresos “clásicos” titulado El perímetro del congreso. Comparto muchas de su ideas (no todas).

Aunqueeste apunte va de congresos no escribiré sobre el papel de la industriafarmacéutica y su relación con lo que alguien llama “formación continuada”. Sobreeste tema es interesante el editorial que escribió R. Smith hace unos años (No more free lunches) o elartículo de Ray Moynihan. En este apunte escribiré sobre austeridad, Concretamenteme centraré en la segunda acepción del diccionario de la Real Academia de laLengua , que define austerocomo “Sobrio, morigerado, sencillo, sin ninguna clase dealardes”.

Elderroche y la opulencia, especialmente en tiempos de crisis, además deirritantes rozan la injusticia. Loscongresos médicos, en épocas de crisis, siguen manteniendo en muchos casos una imagen opulentaque no se corresponde con la situación social. En plena crisis es impresentablerealizar reuniones médicas (con voluntad científica) que, a veces, parecen encuentrosde nuevos ricos mal educados (y para ser sinceros no hay especialidad o ámbitoclínico que esté totalmente limpio de culpa, y reconozco que algunos de estos “pecados”los he experimentado de una manera muy directa). Las reuniones médicas, incluso en laera de “red” tienen sentido. O por lo menos tiene algún sentido. Es precisocentrarnos en lo que realmente es importante de un congreso: el intercambio deideas, el debate y el contacto personal para facilitar proyectos innovadores.

Algunasideas sencillas y de aplicación inmediata para aplicar a los congresos médicosen tiempos de crisis:

Concentrar las actividades del congreso. En muchos casos, con un par de días es suficiente.
No hacer actos inaugurales barrocos (y mucho menos con actividades sociales... actuaciones musicales a cargo del presupuesto del congreso, por ejemplo, y que, además, tributarán a la SGAE).
A los congresos no se debería ir a comer (en todo caso el control de la hipoglicemia es un asunto personal). Por lo tanto, no se organizan comidas de trabajo multitudinarias (la mayoría de congresos europeos no contemplan esta prestación)
Las cenas de gala quedan inmediatamente borradas del programa. En algunas sociedades científicas las cenas de gala las paga directamente el interesado en asistir (al margen de la inscripción del congreso). Para evitar los riesgos de picarescas (pedir que te lo pague otro, ya se entiende) mejor ni plantear la cena.
Los ahorros que generan estas acciones debería dedicarse (por ejemplo) a:

Disminuir significativamente el precio de las inscripciones, especialmente de las inscripciones para residentes, enfermeras y fisioterapeutas.
Inscripciones gratuitas para los médicos que han finalizado la residencia y no tiene trabajo.
Más becas de investigación.

Volviendo aldiccionario. Mi apuesta es por la frugalidad (parco en comer y beber) no por lamiseria y mucho menos por la indigencia intelectual.

Producto vs Servicio (1)

2011-07-28T07:13:00.003+02:00

Servicio de Urgencias de un hospital. Mediodía de un día laborable. Acude un paciente por un problema facial que se resume en: perdida de las arrugas de la mitad de la frente izquierda, no puede cerrar totalmente el ojo izquierdo y desvía la comisura bucal a la derecha. En menos de un par de horas le realizan una analítica básica y un médico le explica con precisión que padece una parálisis facial periférica. Muy buenas explicaciones según reconoce el propio paciente. Inicia tratamiento y le dan hora para una visita de control en consultas externas.

Sale del hospital casi a las cinco de la tarde!!!

Después de la visita ha estado pendiente del informe de alta. Diversas excusas: cambio de turno de enfermería, el médico ha ido a comer...

Buen producto, mal servicio! Un buen producto (el diagnóstico y la explicación9 con un mal servicio (el tiempo de espera). Buen producto con un mal envoltorio y lo grave es que el envoltorio tiene un coste mínimo.
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Listas de espera

2011-07-25T21:12:00.003+02:00

Jamás debe olvidarse un principio básico: "los actos tienen consecuencias". Así, las reformas sanitarias que se dan en muchos países occidentales, y que en la mayor parte de los casos se refieren a la contención del gasto, tienen consecuencias. A largo plazo es de esperar que garanticen la sostenibilidad del sistema. Sin embargo no hay que olvidar los posibles efectos a corto plazo.

El King's Fund acaba de publicar el The NHS health check: Our quarterly monitoring report en el que se pone de manifiesto una tendencia al incremento de las listas de espera. La proporción de espera más de seis semanas para el diagnóstico aumenta ligeramente: el 2.7% de pacientes esperan más de seis semanas para el diagnóstico (esto significa que hay más de 16.000 pacientes esperando). esta cifra es relativamente baja si tenemos en cuenta que en el 2007 esperaban más de 6 semanas el 35% de los pacientes.

A pesar de todo, las autoridades sanitarias esperan poder cumplir el compromiso de mantener un plazo máximo de 18 semanas desde la derivación al inicio del tratamiento (que según sea la patología no deja de ser un plazo "generoso" de más de tres meses).

Sin embargo, Chris Ham, al comentar estas cifras, pone sobre la mesa el problema que representará la creciente lista de espera (que todavía es muy pequeña) cuando se deba hacer frente al habitual incremento de la demanda durante el invierno.

Cuando se somete al sistema sanitario a presión disminuye la flexibilidad. La disponibilidad de camas es limitada en un contexto de alta rotación y estancia media cada vez más pequeña. Cuando aumenta la presión de urgencias la única herramienta de gestión inmediata es la reducción de ingresos programados (con el consiguiente impacto en las listas de espera). Por otra parte, cuanta más lista de espera más probable es que se utilice el servicio de urgencias como puerta de entrada.

Las listas de espera son un problema social general pero con un impacto desigual. Cuando hay listas de espera empiezan las llamadas de amigos, conocidos o saludados (como decía Josep Pla). Los contactos son importantes en estos casos. Las listas de espera generan desiguladades porque los menos informados, los menos conectados, los más solos o los más pobres (o una combinación de estas situaciones) tienen más probabilidades de quedarse rezagados.

Los actos tiene consecuencias. En este contexto quizás el mensaje debe centrarse en un abordaje distinto de las listas de espera. La lista de espera debería dejar de ser un problema que aborda el hospital aislado para ser un problema que se aborda desde una perspectiva poblacional (territorial).

Innovación

2011-07-21T19:33:00.003+02:00

La idea clave del libro de Henry Chesbourgh (el padre del término "open innovation") es la necesidad de pasar de los productos a los servicios. Centrarse en los productos conduce a la indiferenciación (cualquiera puede llegar a hacerlo igual o mejor y a un precio más bajo).

Peter Drucker: "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que el aporta el producto" (p. 71). Un supermercado vende todos los ingredientes para hacer la comida, pero el restaurante te ofrece un servicio (que incluye la comida).

Los elementos importantes de esta orientación a los sercicios son:

Cocreación (el cliente participa)
Amplia gama de elección (a través de la especialización)
Nuevos modelos de negocio.
Apertura: La apertura se refiere a modos de compartir con los demás e invitarles a participar (p. 149)
Capacidad de adaptación: Las grandes empresas no suelen poder tomar decisiones tan rápidos como las más pequeñas (p. 177)
Manejo de la información tácita: Una gran parte de la información más relevante de cada proceso está en poder de los ejecutivos intermedios... y el director ejecutivo no puede saber cuál es la mejor estrategia para mejorar el modelo de negocio... además, el director ejecutivo asumió el cargo con el modelo de negocio en vigor, un modelo que le resulta profundamente familiar...el director ejecutivo puede retrasar el proceso de innovación en vez de liderarlo (p. 179).
Creación de una plataforma: La información tácita, derivada de la experiencia, es muy importante... es una información que requiere su tiempo, conversación y cierto nivel de confianza (p. 225)

La innovación abierta desde el mundo sanitario.

En el mundo sanitario pensamos que ofrecemos servicios, pero en realidad ofrecemos una sucesión de productos: visitas, análisis, intervenciones, radiografías.... pero quien lo integra todo todavía es el paciente. Como sugiere Paul Horn (antiguo directivo de IBM) no superamos la organización basada en silos: Debemos superar los silos de los departamentos y disciplinas si queremos generar la innovación necesaria en una economía de servicios (p. 345)

Además, en el mundo sanitario nos centramos en el "producto principal" y le damos poca importancia al producto "secundario" y menos al servicio global. Ante una intervención quirúrgica importante, se considera poco el control de la glucemia o de la hipertensión. Lo importante es lo importante. Pero a veces lo supuestamente "secundario" es lo que deteriora el servicio (solo faltaría que la intervención no se realizara correctamente).

En definitiva, hablar de servicio es centrarse en la perspectiva de paciente para identificar lo que es crucial y lo que aporta valor a lo que es crucial.

TIC's y nuevas organizaciones

2011-07-20T07:00:00.003+02:00

Más apuntes sobre la "Jornada de verano de la profesión médica" celebrada en Puigcerdà el pasado 15 de julio de 2011 #Puigcerda11.

El Dr. Josep Picas (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona) habló sobre el papel de las TIC's y el cambio en las organizaciones. Dos ideas interesantes: los elementos clave que definiràn las nuevas organizaciones y el papel de los sistemas de financiación

Las nuevas organizaciones se caracterizarán por:

Deberán estar más integradas.
Tendrán la necesidad de asumir más riesgos.
Más rendimiento de cuentas (accountability).

Las organizaciones basadas en la fragmentación, con un salario fijo para los profesionales (y con una escasa o nula parte variable) y translúcidas (si no opacas), deberían tener poco futuro.

El segundo aspecto interesante es el de la forma de financiación. Picas omenta el posible impacto de nuevas formas de financiación como las denominadas ACO: Accountable care organization.

Las ACO se definen en un documento de la Medicare Payment Advisory Commision (MedPAC). Las ACO constituyen un nuevo modelo de financiación que vincula el pago al proveedor a los resultados objetivos de calidad y al uso eficiente de recursos, en el contexto de una población determinada. Las ACO incluyen a todos los implicados en el proceso asistencial y el mecanismo es muy simple: si mantienen (o mejoran la calidad) y contienen los costes: todos ganan. Si no conisguen los objetivos se reduce el pago a todos los proveedores.

La revista Harvard Business Review identifica las ACO como una de las diez innovaciones que transformarán profundamente la medicina.

Es muy interesante esta discusión sobre el sistema de financiación. Es imprescindible buscar alternativas imaginativas que permitan la sostenibilidad del sistema. Sin embargo, un pequeño matiz. El sistema de financiación será (o podrá ser) la palanca del cambio, pero el motor del cambio (la fuerza que mueve las palancas) es la actitud de los profesionales.

Las TIC's y la relación médico-paciente

2011-07-17T09:54:00.000+02:00

En el marco de las actividades de verano de la Universitat Ramon Llull se ha celebrado la "Jornada de verano de la profesión médica" co-patrocinada por el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona COMB. En el programa pueden verse los contenidos. Se pueden seguir los comentarios en Twitter a través de #Puigcerda11.

Algunas ideas de la primera mesa.

El Dr. Frederic Llordachs (@fllordachs), de Doctoralia, pone de manifiesto el cambio de actitud de los pacientes: más formados, más exigentes y menos tolerantes con los inconvenientes del entorno. El uso de Internet ha evolucionado en tres fases: en un primera fase internet era una herramienta de consulta, luego ha permitido la participación, pero ahora es transaccional. En general, en en interner la oferta es superior a la demanda y las relaciones se establecen sin intermediarios. En el ámbito sanitario la oferta todavía es inferior a la demanda y se tiene una visión defensiva respecto a las redes sociales.

Un apunte importante: no todos los pacientes aceptan las nuevas formas de relacionarse con el médico. Habrá que pensar en un abanico de alternativas en las relaciones médico (sistema sanitario) / Paciente.

El Dr. Santiago Garía-Tornel (blog), del Hospital de Sant Joan de Déu, de Esplugues de Llobregat (Barcelona) ha hecho aportaciones muy interesantes sobre el uso de internet en la educación para la salud de niños y adolescentes. Un ejemplo de los intrumentos que ofrece la web del HSJD es la Guía metabólica, sobre enfermedades minoritarias. Me ha interesado especialmente sus consideraciones sobre la adolescencia. He tenido la oportunidad de hablar con el Dr. Santi (tal como se identifica en su blog y en la relación con sus pacientes) después de su presentación y estas son algunas ideas interesantes:

La adolescencia es una fase de la vida a la que los médicos le prestamos poca atención dado que la mayor parte de los individuos están sanos.
Existe la Sociedad española de Medicina de la Adolescencia (SEMA)
Pero muchas enfermedades crónicas se inician en la adolescencia: tabaco, alcohol, hábitos alimentarios....
Las redes sociales tienen un gran impacto sobre el adolescente: ser rechazado en una red social puede provocar una profunda depresión. El epaciente y las redes sociales (pdf)
Se han generado riesgos nuevos alrededor de internet: hay adolescentes que realizan apuestas a través de internet. La generación interactiva en España (pdf)
El entorno familiar ha cambiado profundamente y, a veces, cuesta identificar los referentes. L'adolescent i el seu entorn en el segle XXI (pdf).

Las redes sociales NO son seguras, pero los adolescentes están en ellas. Habrá que pensar en algunas alternativas. Qoolife podría ser una herramienta segura de relación entre médicos y pacientes.

La frase final del Dra García-Tornel: "Usa siempre la herramienta adecuada. Si no lo haces, romperás la pieza y estropearás la herramienta".

El Dr. Jaume Sellarés, del EAP Sardenya, presenta interesantes reflexiones sobre la relación médico-paciente (Wirtz 2006). Algunos aspectos prácticos: el teléfono móvil será una herramienta básica de comunicación incluso para las personas mayores.

El moderador, Dr Joan Guanyabens, insiste en la tendencia irreversible hacia la "salud personalizada" en la que los datos de los pacientes deberán considerarse desde una perspectiva muy distinta. Evidentemente nos enfrentamos a diversos problemas como la confidencialidad, la calidad de la información o la cantidad de información. Todos estos problemas deberán gestionarse de una manera adecuada. Y, desde la perspectiva del paciente, debemos pensar que el paciente debe tener acceso a la información que le concierne, debe tener derecho a oponerse a que figure alguna información y debe tener el derecho a cancelarla.

Técnicamente competentes pero socialmente ineptos

2011-07-14T07:18:00.003+02:00

Hace años, un médico "veterano" tuvo que dar explicaciones a un grupo de familiares por el fallecimiento inesperado e inexplicable de una joven de la familia. Supongo que la situación debió ser muy tensa. La cuestión es que la familia puso una reclamación y el núcleo de la misma se centraba en "la desaparición del médico en el curso de la conversación". Cuando le pregunté al médico por su actitud, simplemente dijo "..es que estaban muy alterados, y ante la mala educación...me marché" (sin comentarios). Técnicamente era (es) muy bueno, pero socialmente es claramente un inepto.
¿Es posible identificar a los futuros profesionales que tienen riesgo de ser "socialmente ineptos"? ¿Es importante o preferimos el modelo House: una especie de impresentable altamente eficaz?

El New York Times (gracias Albert por la referencia) se hacía eco de la importancia de identificar las habilidades comunicativas de los aspirantes a médico. Los estudiantes que se desenvuelven mejor en las entrevistas cortas son los que obtienen mejores resutados en su período de formación. Parece claro que las habilidades en el trabajo colaborativo y la capacidad de establecer relaciones de confianza con los pacientes son muy importantes. Esta tipo de competencias con significativas en un momento que se pasa de la práctica individual de la medicina al trabajo en equipo.

La identificación de estas competencias puede hacerse mediante un test muy sencillo basado en entrevistas cortas: multiple mini-interview (MMI)que trata de evaluar las habilidades sociales de los futuros médicos. Este test también puede servir para seleccionar personal auxiliar (physician assistant), residentes o líderes clínicos.

Está claro que la alternativa no está entre un inepto amable o un genio desagradable. No es posible separar el aprendizaje de las habilidades técnicas del de las habilidades sociales. Con el MMI se puede identificar a los que tendrán más dificil alcanzar la aaptitud social (o los que tienen más "oportunidad de mejora", dicho de un manera positiva, aunque a veces un poco ridícula).

Mejorar el sistema sanitario

2011-07-10T19:52:00.000+02:00

El pasado 8 de julio se presentó un interesante trabajo elaborado por el Centre d'Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS) que analiza el presupuesto de salud en Cataluña y hace propuestas de mejora. Está claro que recortar sin más no es una alternativa.

No disacutiré el análisis económico. Comparar los porcentajes del PB destinados a salud tiene muchas lecturas. Si disminuye el PIB pero se mantiene el gasto en salud (aunque aumente el déficit) incrementaremos el porcentaje del PIB destinado a salud, pero no significa que estemos mejor. Por otra parte, las comparaciones son interesantes, pero hay que discutir dos puntos clave: el valor absoluto destinado a sanidad y la respuesta a una pregunta fundamental: ¿podemos pagar lo que deseamos?

Los autores del documento comentan un punto esencial: los ingresos. La presión fiscal es entre un 7 y un 8 por ciento inferior en el estado español respecto al conjunto de la unión europea. Para simplificar esta situación algunos hablan de impuestos a la americana (bajos) con servicios a la escandinava (muy altos). Es una fantasía.

Al final los autores proponen diez alternativas, que en síntesis son:

Aumentar ingresos.
Optimizar gastos.
Transparencia en los resultados.
Oferta de servicios en función de necesidades.
Reducción, sinergias, fusiones entre proveedores.
Medidas en relación con el gasto farmacéutico.
Prevenció y promoción de la salud: desmedicalizar.
Atender en el lugar de máxima eficiencia a igualdad de calidad.
Autonomia profesional.
Retribuciones en función de la calificación y responsabilidad.

Es difícil criticar estos puntos. Toda la tarde he estado pensando en alguna fisura del documento. Las emociones me dicen que tienen razón, pero hay algo huele a "paleoprogresista". Releyendo los puntos no sé que podría hacer mañana por la mañana para mejorar el sistema sanitario. Todos los puntos son obligaciones de otros (o decisiones imposibles de tomar por parte del profesional aislado). Da la impresión que son los "otros" los que tienen responsabilidades para mejorar el sistema.

Nada sobre cambios en la práctica profesional (roles profesionales, trabajo en equipo, troncalidad vs especialización...), mucho sobre autonomía profesional pero nada sobre responsabilidad con los resultados, nada sobre cambios en profundidad en el sistema para orientarlo a las necesidades del paciente, nada sobre el papel del paciente, nada sobre el impacto de las tecnologías, nada sobre el control de la demanda... Parece más un enfoque al "producto" que al "servicio".

Quizás habría que identificar quince o dieciséis alternativas...o media docena pero algo distintas. El "qué" es importante, pero todavía lo es más el "cómo".

Programa de prevención y atención a la cronicidad.

2011-07-07T10:02:00.000+02:00

El Departament de Salut y el Departament de Benestar Social i Família de la Generalitat de Catalunya han presentado el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad (PPAC)el día 5 de julio de 2011. De entrada es una buena noticia que los dos Departamentos presenten un proyecto compartido. Algunas consideraciones fruto de unos meses de trabajo en este campo (influidas por el congreso de Donostia, con muchas ambigüedades y problemas conceptuales en el contenido) y después de la presentación del pasado martes.

La aplicación del PPAC implica cambios profundos en la manera de abordar los problemas de salud y, entre otros, podemos destacar la proactividad por encima de la reactividad, eliminar la fragmentación (los ámbitos o niveles asistenciales deben redefinirse) y papel clave del paciente (promoción del auto-cuidado).
El modelo de financiación es muy importante, pero habrá que tener en cuenta que en la situación de precariedad habrá poco margen para inversiones (habrá que reciclar). Y, muy importante, el cambio en el modelo de financiación no implica un cambio automático de actitud ni garantiza la transferencia de conocimiento necesaria.
Hay que dajer de hablar de proceso y empezar a preocuparse de resultados. El proceso se da por supuesto, pero hasta ahora se ha hablado demasiado de circuitos y roles profesionales y poco de resultados.
El reto más importante es definir correctamente la estrategia para trasladar el programa a la práctica cotidiana. Este problema no solo afecta a la cronicidad. Es uno de los problemas clave de todos los sistemas sanitairios, que se identifica como implementation science.
La implementación únicamente podrá conseguirsecon la implicación de líderes clínicos locales.

Algunas estrategias pueden ayudar a la implementación (me refiero a la implementación desde la perspectiva sanitaria):

Aval académico: las sociedades científicas deben dar respaldo a las estrategias para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Deben hacerlo de la misma manera que dan respaldo científico a las innovaciones o a los protocolos de atención. Uno de los déficits del III congreso de atención sanitaria al paciente crónico fue el "escaso peso" de la ciencia (de las sociedades científicas). Discutir sobre estratificación o sobre continuidad asistencial es importante (o puede serlo) desde el punto de vista asistencial, pero genera poco conocimiento científico.
Consenso práctico: los diversos programas asistenciales que pueden proponerse en el marco de un programa de atención a la cronicidad deben tener contenidos realistas, que se dirigan a resolver problemas asistenciales reales y que tengan impacto tanto a largo como a corto plazo. Para conseguirlo es preciso implicar a profesionales de todos los ámbitos para debatir las propuestas. A esto también se le puede llamar participación.
Mejora de competencias. Un aspecto clave es la transferencia de conocimiento que debe traducirse en la adquisición de habilidades y competencias por parte de los profesionales sanitarios para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Algunos ejemplos: uso apropiado de las TIC's, trabajo en equipo, promoción del auto-cuidado y de las alternativas a las visitas cara a cara, estrategias para abordar y hacer frente a la complejidad clínica, los problemas sociales desde la perspectiva sanitaria, y un largo etcétera.

El camino se ha iniciado. El proyecto puede justificarse por tres argumentos:

Es necesario y justo. Es necesario porqué ya nadie duda del reto que representa atender a los pacientes con enfermedades crónicas. Además, es justo porque el programa se propone mejorar la atención de un segmento de la población especialmente vulnerable.
Pondrá a prueba a toda la organización sanitaria (y social). "Ponerse a prueba" es imprescindible. Ahora se verá quien da respuesta y quien no, Quien es flexible y quien es rígido. La capacidad de resolución, la eficiencia, la satisfacción, la rapidez... todo se pondrá a prueba. Esto es bueno desde el punto de vista profesional. Las organizaciones únicamente mejora si se ponen a prueba. La contemplación es una mala estrategia de mejora.
Es difícil. El proyecto es muy difícil. Desde el punto de vista personal, después de la necesidad y la justicia, debería ser el mejor argumento: hay que hacerlo porque es difícil (¿a alguien le gusta que le identifiquen como "el del bando de las cosas fáciles"?).

NHS Future Forum

2011-06-25T08:11:00.001+02:00

El Gobierno británico ha generado un período de “pause, listen and reflect” respecto a los proyectos de modernización del NHS: Equity and Excellence: Liberating the NHS, publicados el mes de julio de 2010. Los cuatro valores nucleares de esta reflexión han sido:

Elección y competición.
Liderazgo clínico.
Implicación del paciente y rendimiento público de cuentas.
Formación.

Para llevar a cabo esta reflexión se ha creado un Fórum constituido por 45 persones (clínicos, gestores, representantes del sector del voluntariado, gobiernos locales y pacientes). El objetivo de este grupo era escuchar y transferir al gobierno los puntos de vista de todos los implicados en el proceso de modernización. En 8 semanas más de 6.000 profesionales han participado en reuniones, se han recibido más de 3.000 comentarios en la web y más de 25.000 correos electrónicos. A mediados de junio el Fòrum ha publicado las conclusiones del trabajo que se ha resumido en 16 recomendaciones. Algunos puntos clave de estas recomendaciones son los siguientes:

La mayoría está de acuerdo en la necesidad de introducir cambios en el NHS.
Participación de todos los profesionales (no únicamente los GP, general practitioners).
Las transformaciones de los servicios deben dar respuesta a las necesidades de la población. Hay que ser sensibles al impacto de los cambios de ubicación de ciertos servicios y estos cambios deben hacerse con criterios clínicos.
La competición debe ser un elemento para mejorar la capacidad de escoger.
El principio “ninguna decisión que me afecte sin contar conmigo” debe implementarse a lo largo de todo el sistema: no al paternalismo.
Transparencia sobre el consumo de recursos.
La formación de los profesionales es clave.
No interferencias políticas en el día a día del NHS, pero manteniendo la responsabilidad de rendir cuentas a la autoridad sanitaria.
Reconocer el papel crucial de la gestión.

El desarrollo de los cuatro elementos nucleares puede sintetizarse de esta manera:

1. Elección y competición.

La capacidad de elegir no significa que las persones no deseen que los servicios de proximidad sean seguros y satisfactorios.

La competición debe estimularse. La competición no es una fuerza contraria a la integración. La competición debe regularse para que el sector privado no atienda a los pacientes menos graves y que proporcionan más beneficios y deje la atención más compleja para el sector público.

2. Implicación del paciente y rendición pública de cuentas.

Integración de la asistencia para dar respuesta a las necesidades de los pacientes.
Escuchar la voz de los pacientes (especialmente los más vulnerables).
Rendir cuentas.

Los límites entre la atención sanitaria, social o de salud pública son irrelevantes para los pacientes.

3. Liderazgo clínico.

Implicación multi-profesional. Es imprescindible el desarrollo profesional continuado (Continuing professional development - CPD).

4. Formación.

La rapidez de los cambios puede dificultar la formación de los profesionales. Deben implementarse planes específicos de formación.

The Guardian identifica estos puntos clave de las recomenzaciones:

Es preciso reconsiderar el ritmo de los cambios propuestos.
La responsabilidad última es claramente politica, no de los proveedores.
Deben implicarse todos los profesionales, no únicamente los GP.
La competición no debe ser una finalidad en sí misma. Debe utilizarse para mejorar la calidad, promover la integración y preservar los derechos de los ciudadanos.
Dar poder a los ciudadanos para desafiar a las autoridades sanitarias locales si piensan que no tienen capacidad de elegir o los servicios no son de una calidad suficiente.

Pacientes en el congreso (SEPAR, me refiero)

2011-06-18T18:08:00.000+02:00

Se está celebrando en Oviedo el 44 Congreso SEPAR con casi 2000 inscritos entre médicos, enfermeras y fisioterapeutas. Se han programado 168 sesiones científicas. Desde una perspectiva optimista, poco más de media docena de estas sesiones tratan temas relacionados con los pacientes. A lo largo del día de hoy he asistido a cuatro sesiones de estas que podríamos considerar dedicadas a pacientes o que cuentan cuentan con la presencia de pacientes. La asistencia ha sido muy escasa (es de destacar la poca presencia de médicos).

Resumo algunas ideas que se han debatido a lo largo del día:

Los pacientes abogan decididamente por la co-resposabilización en el tratamiento de su enfermedad. La adherencia al tratamiento se identifica como un tema clave.
Los pacientes valoran muy positivamente las visitas grupales, especialmente si les permite una relación directa y menso asimétrica con sus médicos.
Los pacientes se reconocen como "expertos" en los aspectos de su enfermedad relacionados con la identificación de necesidades y problemas relacionados con las actividades de la vida diaria.
Algunos pacientes dudan de los beneficios del contacto telefónico. Pero otros pacientes (especialmente los más jóvenes y con enfermedades minoritarias) lo valoran muy positivamente. El mesaje parece claro: la tecnología debe ser simple, flexibble y adaptable a los pacientes.
Los pacientes quieren participar cuando se tratan temas relacionados con sus necesidades.
Las necesidades no son homogéneas en todos los pacientes.
Los pacientes todavía identifican al médico como único referente, considerantdo el papel de las enfermeras o fisioterapeutas como complementario.
Paralelamente lso pacientes reconocen el papel de enfermería en los temas de educación para la salud (como en el caso de la diabetes).
Los pacientes expresan claramente el desconcierto que genera la variabilidad de la práctica clínica.

Se ha hablado mucho de pacientes y poco de cuidadores. Quizás se podría acuñar el térmico cuidacientes para incluir de una manera inseparable a pacientes y cuidadores en todas estas consideraciones sobre la atención centrada en el paciente y la atención a pacientes con enfermedades crónicas y enfermedades minoritarias. Sería una buena práctica incorporar el interés por el cuidador en el marco de la atención al paciente.

El camino es largo, todavía, y no está exento de dificultades.

La manera de investigar cambiará profundamente

2011-06-10T07:56:00.000+02:00

La investigación biomética cambiará profundamente (o ya está cambiando). Tres eejemplos.

1. Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) decidieron inicar por su cuenta un estudio sobre los beneficios del litio para frenar la evolución de la enfermedad. El reclutamiento de pacientes se inició en marzo de 2008 y en noviembre de 2008 apareció el informe mostrando que el litio no tenía los efecetos esperados sobre la evolución de la enfermedad. Un estudio multicéntrico (21 centros italianos) observó los mismos resultados que el estudio dirigido por los pacientes y se publicó en 2010!

2. La LAM Foundation a través del estudio Multicenter International Lymphangioleiomyomatosis Efficacy and Safety of Sirolimus trial MILES. La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad poco frecuente (prevalencia: 3-5 casos/1000000 hab) , que afecta a mujeres en la edad media de la vida y se caracteriza por una proliferación desordenada de células de músculo liso en el tejido pulmonar, formando quistes o bullas según la Asociación española de linfangioleiomiomatosis. El estudio MILES mostró que la administración de sirolimus enlentece el deterioro de la función pulmonar en pacientes con linfangioleiomiomatosis El editorial señala el papel de las fundaciones que agrupan pacientes con enfermedades minoritarias en la promoción de la investigación. Otras enfermedades que cita el Editorial, como la fibrosis quística, la enfermedad de Huntington, la macroglobulinemia de Waldenström, la cistinosis, el riñón poliquístico o la enfermedad de Duchenne podrían beneficiarse de estrategias parecidas.

3. Pfizer promueve un estudio en el que se reclutan pacientes directamente desde la red para analizar los efectos del Tolterodine en el tratamiento de la vejiga hiperactiva: REMOTE Research on Electronic Monitoring of OAB (over active bladder) . Una página web sirve de portal para el reclutamiento de paciente y el seguimiento se hace a través del teléfono móvil. Los pacientes reciben una compensación económica por cada contacto que exige el protocolo, pudiendo llegar a obtener hasta 175$.

Realmente es una nueva dimensión de la investigación basada en la red. Si la red se usa para lo que se usa, tampoco es tan irracional usarla para hacar investigación. Pero a través de la red, la investigación puede hacerse con menos intermediarios (en este caso los investigadores), el paciente decide participar sin intermediarios (antes era su médico quién se lo proponía) y la empresa dirige directamente el estudio (sin necesidad de una institución que lo avale). La descripción quizás es muy superficial. Pero es un cambio muy significativo y, sin necesidad, de emitir juicios de valor, está claro que debemos aprender como funciona este nuevo "dispositivo".

Innovación sin coste

2011-06-07T22:53:00.000+02:00

A través de @etorrente accedo a las 10 innovaciones que pueden transformar la medicina, según Harvard Business Review. Estas son las innovaciones:

Checklist. A partir de The Checklist Manifiesto de Atul Gawande, comentado en el post del 11 de mayo de 2010.
Economía conductual. No tomamos decisiones racionales sistemáticamente. Los médicos tampoco. Los recordatorios o una cierta presión social pueden hacernos cambiar de conducta (mostrar los datos de la estancia media de cada médico puede tener impacto en la reducción de la misma).
Portales de pacientes. Queda claro que puede haber problemas de confidencialidad.
Cambios en las formas de pago. No hay una forma de pago mágica y al aplicar cualquier forma de pago emergen perversiones.
Toma de decisiones basadas en evidencias = soporte tecnológico a la toma de decisiones.
Accountable Care Organizations (ACO). Ofrecer recompensas a las organizaciones que mantienen en un buen estado de salud a una población determinada. El objetivo es reducir costes sin alterar la calidad.
Visitas virtuales, como el caso de la Virtual Practice del MGH.
Medicina Regenerativa.
Cirugía robótica.
Terapia genética.

Algunos comentarios se sorprenden por la ausencia de una mención a la historia clínica electrónica (EMR) o de propuestas específicas para mejorar la atención de los pacientes con cáncer o enfermedades crónicas. Las clasificaciones siempre son discutibles, pero esta propuesta de 10 innovaciones es sugerente. Podemos agrupar estas innovaciones en cuatro grandes grupos:

Relacionadas con la tecnología: la medicina regenerativa, la cirugía robótica o la terapia génica están muy relacionadas con la tecnología (y aparentemente de un coste muy elevado).
Impacto en la práctica clínica a través de las formas de pago (cambio en las formas de pago y ACO) o del soporte a la toma de decisiones.
Cambios significativos en el papel del paciente y la relación entre el médico y el paciente: portal del paciente y práctica virtual.
Innovación sin coste.

A mí me parece especialmente interesante este cuarto grupo: la INNOVACIÓN SIN COSTE. El checklist y la economía conductual no tienen coste (o el coste es insignificante). Nadie puede mantenerse al margen de la innovación con la excusa de la falta de recursos.

El mejor, la media y la excelencia.

2011-06-05T10:15:00.001+02:00

Las palabras, a veces, confunden más que iluminan. Si a alguien le preguntas ¿quiere que le opere el mejor cirujano?, es posible que la respuesta sea afirmativa. Pero, ¿qué significa “el mejor” en el ámbito sanitario? El mejor ¿comparado con quién? O, como en las películas de vaqueros: ¿el mejor durante cuánto tiempo? Porqué el bien sabido que siempre llega el día en que te encuentras a un pistolero más rápido que tú.

Creo que aspirar “a ser el mejor” es una fantasía. El problema real es que, las más de las veces, las comparaciones se hacen con la media. Si el objetivo es ser como la media vamos mal. La media tiende a la mediocridad. Por favor, absténgase de parecerse a la media! La media, por definición, también incluye a los más torpes.

La única respuesta aceptable para un profesional es la excelencia. Todos los profesionales, en su trabajo, deberían aspirar a la excelencia. Pero, ¿cómo se define la excelencia en el campo sanitario? No lo sé. Pero quizás puedo sugerir una aproximación.

Malcolm Gladwell, en Outliers (un libro excelente) explica una historia que me sirve para llevar a la práctica el concepto de excelencia (tal como comenté en el post del 8 de septiembre de 2010). Sintetizo la historia: en una universidad americana de élite admiten a un porcentaje de estudiantes afroamericanos. Al final los estudiantes blancos obtienen mejores resultados que los afroamericanos. En un primer análisis se piensa en el fracaso del programa de integración (las diferencias sociales y el bagaje previo de los estudiantes blancos era superior al de los afroamericanos y el proyecto no ha podido compensar estas diferencias). Sin embargo, al analizar la inserción en la vida laboral se vio que los estudiantes afroamericanos se desenvolvían mejor que la media. En definitiva, quizás no consiguieron ser los “mejores” pero su formación fue “suficientemente buena” (good enough) para destacar por encima de la media.

La excelencia podría situarse por encima de la línea que nos permite afirmar que somos “suficientemente buenos”. Hace un par de días, en la V Jornada d’Actualització Pneumològica celebrada en Lleida, resumía estas ideas sirviéndome de una curva sigmoidea.

La excelencia consiste en ser los suficientemente bueno para estar situado por encima de la línea roja, en la parte plana (superior) de la curva. En esta situación, pequeños cambios no se traducen en grandes alteraciones en los resultados. De esta manera no todo la excelencia debe ser “idéntica”. Además, sin necesidad de ser “los mejores”, muchos pueden (podemos) estar por encima de la línea roja.
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Equipos de alto rendimiento

2011-05-29T17:49:00.001+02:00

La mayor parte de organizaciones aspiran a disponer de equipos de alto rendimiento (con "genios", pero no dependientes exclusivamente de los "genios"). Estas son algunas de las características que definen los "equipos de alto rendimiento":

1. Enfocados a resultados relevantes (por ejemplo, la Copa de Europa de fútbol).

2. Basados en el trabajo de largo recorrido (La Masia, como factoria de jugadores: siete jugadores formados en La Masia en el equipo de gala de ayer).

3. Cohesión del grupo (Abidal recoge la copa).

4. Integración de los recién llegados: David Villa & Javier Macherano ("No seamos hipócritas, el Barça gana porque juega bien no por los árbitros").

5. Reconocimiento de los rivales (sensatos): Sir Alex Ferguson. No one has given United a hiding like Barcelona did . Otros, en lugar de reconocer, simplemente preguntar ¿por qué?

6. Resistencia a la adversidad: Cáncer, lesiones, participación en los partidos de las selecciones (algún día habrá que discutir el expolio que se hace con las selecciones....es una forma de hacer negocio con el material humano que mantienen otros, y sin ningún riesgo ni coste previo).

7. Reconocimiento del reparto de papeles: el mejor lo es gracias a sus méritos, pero, sobre todo, gracias al equipo multidisciplinario: sin Busquets, Iniesta, Xavi... Messi no es el mismo.

8. Liderazgo. Supongo que nadie duda de la capacidad de liderazgo de Josep Guardiola.

Controla las emociones (y, sobre todo, controla el protagonismo del entrenador: no ha dado ninguna entrevista individual).
Piensa en todo.
Da la cara ("puto amo")
Toma decisiones (prescinde de Eto'o o de Zlatan Ibramovich).

Ganar jugando bien es un placer.
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Utilidad de las redes sociales para pacientes con enfermedades crónicas

2011-05-27T11:00:00.000+02:00

Mesa redonda sobre Sanidad 2.0: utilidad de las redes sociales para los pacientes crónicos en el III Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico con Miguel Angel Mañez @manyez Jorge Juan Fernández @jorgejuan, Alberto Ortiz de Zárate Tercero @alorza, Francisco Lupiáñez-Villanueva @flupianez y Tino Martí @tinomarti.. Modera Joan Escarrabill @jescarrabill. Las actividades del congreso pueden seguirse en #kronet.

Una mesa curiosa. “Redes sociales de pacientes”: ni en la sala ni en la mesa hay pacientes. Además, los miembros de la mesa, todos ellos reconocidos y competentes, son cuatro economista y un psicólogo. La primera impresión es que a los profesionales sanitarios no nos interesan demasiado las redes sociales.

Algunos apuntes de las intervenciones:

Las personas (pacientes o no) buscan “compañía” en la red.
La información que se persigue en la red suele ser sencilla (¿cómo hacer una determinada cosa?, ¿cómo tomas una medicación?...)
Los profesionales (y las instituciones) deberíamos “escuchar la red" con más atención.
El hospital quiere ofrecer una información más contrastada y de mejor calidad que Google.
La red sirve para transmitir “enfermedades no transmisibles”: transmisión social.
En las redes “generales” (Facebook) los usuarios no hablan de salud.

Los ponentes resumieron sus intervenciones con “tres ideas fuerza” que pueden leerse aquí.
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Cápsulas sin dosis

2011-05-25T17:14:00.001+02:00

El libro "Cápsulas sin dosis" es el fruto del curso sobre liderazgo clínico promovido por SEPAR. El curso se desarrolló en 5 sesiones de dos días cada una. Entre las sesiones se proponían temas de discusión a través de Google Groups. El libro recoge los temas y los comentarios de los alumnos.

Siesta y sexo por prescripción facultativa.

2011-05-23T17:35:00.004+02:00

Una dels mesas del III Congreso Nacional de Atención Sanitaria al paciente crónico se ha dedicado a los estilos de vida saludables.
Me ha sorprendido el Proyecto Fresneda, presentado por Valentín Pérez García, Director de gestión. Centro de salud de La Fresneda (Oviedo) que, a su vez, es el autor del decálogo que resume el proyecto. El objetivo que se plantean el proyecto es mejorar los niveles de salud de los ciudadanos de La Fresneda mediante “un proceso continuo de promoción de estilos de vida saludables, refuerzo del apoyo social y mejoras en el medio ambiente”. El horizonte se sitúa en 10-15 años de trabajo progresivo.

Algunas de las activides que se realizan en el centro de salud:

Taller de Taiji (Tai Chi)
Fitness step y pilates.
Danzamos con el mundo.
Masajes: anti-stress y toque cuántico,
Reiki
Yoga
Musicoterapia
Manualidades
Huertos comunitarios.
Bailes de salón.
El proyecto Fresneda Diario.
Caminatas.

El desarrollo de estas se basa en grupos de voluntarios. Así, por ejemplo, un grupo de 15 personas de “Apoyo psicosocial” se ofrecen para compartir una tarde cada dos semanas “con personas que en este momento se encuentren solas y estén sufriendo”

Un titular de prensa resume el proyecto como "Siesta y sexo por prescripción facultativa".

Confieso que me ha sorprendido. Toda una declaración de intenciones sin datos y sin presentar evidencias formales que sostengan muchas de las afirmaciones. Un émfasis especial en la dieta (muchas nueces). Unas actividades muy heteogéneas y poco relacionadas con los profesionales de la salud (reiki, huertos comunitarios...). No se aprecia el trabajo en equipo y parece más un proyecto personal del autor.

No estoy seguro si el proyecto es naïf, o tiene demasiados toques de "iluminación". Muchas de las actividades parecen más propias de un ayuntamiento o de una asociación de vecinos que de un centro de salud. Creo que me agobiaría vivir en La Fresneda.
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Bodenheimer y la atención a los pacientes con enfermedades crónicas

2011-05-21T13:05:00.000+02:00

Acabo de regresar del III Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico (Donostia, 18-20 de mayo de 2011). Un éxito de asistentes (más de 1.300). Thomas Bondenheimer, que se autodefine como “médico de salud primaria”, ha abierto el congreso con la conferencia titulada “La gestión de los cuidados a enfermos crónicos: experiencias en EEUU”.

Bondenheimer ha señalado que los elementos más importantes de la organización de la atención primaria para atender adecuadamente a los pacientes con enfermedades crónicas son: registros y equipos.

Registros: permiten estratificar e identificar necesidades, pero deben consultarse regularmente. Son imprescindibles para identificar las deficiencias en la atención prestada (care gaps).
Equipos: el médico sólo no puede atender correctamente a los pacientes con enfermedades crónicas. Bondenheimer defiende los equipos pequeños (teamlets: un médico + un “medical assistant”, que no es una enfermera) y en la agrupación de varios equipos pequeños que comparten profesionales de soporte (farmacéutico, enfermera, trabajador social…). Es el teamlet model. Ciertamente no es un descubrimiento luminoso pero lo explica bien!

La atención sanitaria prestada debe contener tres elementos:

Panel Management. Identifica las acciones basadas en evidencias que deben hacerse en cada caso.
Health coaching. Se refiere a la necesidad de estar seguros de que el paciente ha comprendido su enfermedad, el impacto de la misma, el sentido del tratamiento y los signos de alarma.
Complex care management. Una enfermera (nurse care manager) es la que se hace cargo de gestionar la atención de los pacientes más graves.

Han preguntado a Bodenheimer sobre la viabilidad de este modelo para atender a los pacientes más graves. Ha apuntado la importancia del co-management para atender a estos pacientes en colaboración con el especialista. Sin embargo, cuando le he preguntado sobre la respuesta a las crisis agudas simplemente ha comentado el papel de la enfermera para identificar los riesgos (red flag) y el recurso de urgencias. Este es quizás uno de los puntos críticos del modelo del teamlet (y que aparentente no tiene una solución clara en este modelo): la respuesta a la crisis.

La siguiente mesa se titulaba: “Creando capacidad para avanzar: liderazgo clínico”. El último ponente ha sido Jörgen Tholstrup, un gastroenterólogo que trabaja en el condado Jönkköping (Suecia), que ha presentado su proyecto de reordenación de la práctica asistencial. Me ha impresionado una de las últimas fotos de su presentación: el pase de visita a los pacientes ingresados.

(La foto es muy mala, pero la persona que está de espaldas es el paciente)
El pase de visita se hace en una sala en la que se sientan las enfermeras, el médico residente, el staff y el propio paciente. Juntos revisan los datos clínicos proyectados en dos grandes pantallas. El enfermo participa activamente en la discusión de los problemas que le afectan y, además, no se crean dudas sobre las funciones y las responsabilidades de cada uno de los profesionales sanitarios.

Seguiré con el III Congreso en post sucesivos.
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¿Quién está enfermo?

2011-05-15T10:30:00.000+02:00

La definición del límite entre enfermedad y salud no es un tema banal. Este problema todavía es más acuciante cuando el límite de normalidad de especifica en una cifra. La pre-hipertensión o el nivel de glucemia para diagnosticar la diabetes gestacional son dos buenos ejemplos. Moviendo esta cifra, como señala el editorial del BMJ, prácticamente todos los adultos pueden padecer inmediatamente una enfermedad crónica. Quizás los profesionales nos hemos acercado demasiado a la industria, de manera que es difícil encontrar paneles de expertos totalmente independientes. Estas decisiones tienen un impacto enorme en la sostenibilidad del sistema.

Este problema no se circunscribe al ámbito académico. La “medicalización” ha impregnado al sociedad y hasta medicalizamos la muerte y el duelo. Y, además, el cambio de nomenclatura cambia la conducta. Al niño “de antes” que era inquieto y travieso ahora se le etiqueta de "hiperactivo" y del que “estaba pensando en las musarañas” se dice que tiene “déficit de atención”. Del cachete (con perdón) en el primer caso o del rapapolvo en el segundo se pasa automáticamente a la medicación.

Una apuesta seria es la que hace el Instituto Mario Negri a través de promover la implicación de los ciudadanos en el debate sanitario, mediante formación o la participación activa de pacientes en conferencias de consenso. El papel de los “jurados de ciudadanos” es especialmente útil cuando hay incertidumbre. Es interesante visitar la página web Participa Salute.

La participación efectiva del ciudadano en los procesos de toma de decisiones alrededor de las estrategias de salud es uno de los puntos más importantes y, a la vez, más difíciles. Tratar o no tratar también tiene relación con el coste (y, por lo tanto, con la sostenibilidad). La soloción no está en la academia (o no solo en la academia). Se requiere un proceso más deliberativo, es decir, más complejo.

Copago y riesgo moral

2011-05-10T07:10:00.000+02:00

Artículo sobre el copago en El País de Jaume Puig-Junoy y Marisol Rodríguez. Muy buena síntesis de los riesgos del copago sobre los más enfermos y los más pobres. Para evitar los riesgos el copago debe tener "límites", aplicarse en función de la renta y en función de la efectividad del tratamiento.

Es bastante evidente la necesidad de reformar uno de los copagos existentes: el de los fármacos. Seguir pagando una parte del coste de los fármacos en función de la situación laboral es una contradicción. Los fármacos se pagan como si el modelo fuera de "seguridad social" y la asistencia se presta como "sistema nacional de salud". Además, muchos "trabajadores activos" tienen un salario inferior al de bastantes "pensionistas".

El resto de los copagos sugeridos en el artículo plantean como mínimo dos problemas: ¿cómo se aplican? ¿hay que empezar por el copago?

¿Cómo se aplican?, se refiere al coste de definir los criterios y hacer efectivo el copago. ¿Hay que empenzar por el copago? se refiere a la respuesta a una preguntas clave que puede planterase el ciudadano sobre las prioridades: ¿hay que hablar de copago antes de hablar de productividad y absentismo, por ejemplo?

Y un tema muy difícil de resolver: el riesgo moral. Es difícil cambiar comportamientos cuando los actos están desvinculados de las consecuencias: los ciudadanos de este país van al médico muchas más veces que los ciudadanos de los paises de la OCDE (6.6 visitas por persona año en la OCDE y 8.1 en España). Pero este es un tema para otro apunte.

Prevención y atención a la cronicidad

2011-05-04T16:45:00.000+02:00

El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, a través de la Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris, promueve el programa de "Prevención y Atención a la Cronicidad". Hoy se ha constituido el Consejo Asesor, presidido por el Dr. Xavier Gómez Batiste.

Algunas "ideas fuerza":

El programa es necesario por los cambios de las necesidades de la població pero, además, ahora por los cambios del contexto económico que reclaman transformaciones en profundidad de las organizaciones sanitarias.
Programa centrado en las necesidades de los pacientes: es imprescindible la implicación de los profesionales para transformar las organizaciones.
El programa incluye prevención + atención.
Hay que poner en valor y reconocer todo lo que ya se está haciendo y evaluarlo.
Papel fundamental de las TIC's: acceso a datos clínicos + comunicación en el domicilio del paciente.
Importancia de la transversalidad y del trabajo en red.
El programa implicará cambios en los criterios de compra de servicios.
Se creará un Observatorio.
Incorporación de aspectos bioéticos en el enfoque y las propuestas de soluciones.
Programa enfocado a resultados.
La evaluación es imprescindible.
Más énfasis en el análisi de procesos (y propuestas de cambio) que en las guías de práctica clínica o los protocolos.

El objetivo final es mejorar la atención al paciente que padece enfermedades crónicas.

Buenas perspectivas.

Cenando con un economista

2011-05-01T18:11:00.001+02:00

En las cenas con amigos a veces hay más discusión que debate. Hace pocos días coincidí con un amigo economista y, excepcionalmente, hubo más debate que discusión. Era inevitable hablar de sanidad y de los recortes. Ambos coincidíamos en el hecho de que la crisis económica es real: casi 5 millones de parados y el paro afecta al 45% de los jóvenes. Por lo tanto, nadie puede sentirse al margen de las soluciones (aunque no sea el causante del problema).

El economista me pregunta sobre las inversiones en sanidad. Y debo reconocer que hasta 2010 las inversiones han sido siempre muy importantes: el presupuesto sanitario catalán ha pasado de 6440 millones de euros (2004) a 9547 (2010). El año pasado, en plena crisis, el presupuesto creció un 4.9%. El economista no lo entiende: crecimiento significativo del presupuesto en plena crisis! “Debe haber aumentado mucho la productividad” (sonríe discretamente). La sospecha tiene poco fundamente (puede consultarse “Salut en xifres”): durante el período 2006-2008 las visitas a atención primaria han pasado de 6,6 visitas/habitante/año a 6,8 visitas/habitante/año, las urgencias hospitalarias han disminuido y los ingresos hospitalarios se han mantenido sin cambios significativos.

El economista se escandaliza ante el descenso de la productividad del sistema sanitario. No tengo argumentos en contra. Un médico amigo mío dijo, en una circunstancia parecidas, que la calidad había aumentado mucho. El economista escéptico sonríe y dice que el argumento “no cuela”. El Barómetro sanitario 2010 pone de manifiesto que la satisfacción de los ciudadanos respecto al sistema sanitario se mantiene casi inalterable (buena) desde el 2005: alrededor del 50% de la población cree que el sistema sanitario funciona bien pero necesita cambios (pero disminuye el porcentaje de encuestados que manifiesta que necesita cambios fundamentales: del 25,3 al 21,6 en el último año). Cuesta sostener el argumento de que las inversiones se han dedicado a mejorar la calidad en plena crisis y más cuando la percepción de la ciudadanía respecto a la calidad del sistema sanitario es suficientemente buena, y esta percepción se mantiene estable desde hace años.

En fin, todo sea por mejorar el “clima laboral” de un sector tan importante como el sanitario, me dice el economista, en un tono del que te tiene entre las cuerdas (dialécticas). Todo puede mirarse desde ángulos muy distintos, pero si no referimos al absentismo laboral en relación al “clima” hay algunos datos sorprendentes. El absentismo laboral en el sector sanitario es muy elevado: 12%. Estos datos son de Osakidetza y se refieren a 2005 (es decir, antes de la crisis). En plena crisis, el absentismo se mantiene, con una media de ausencias de 18 días año por trabajador en el sistema sanitario madrileño. En la Región de Murcia, el absentismo laboral en el sector sanitario se situaba en el 7,52% de los profesionales (2010) mientras que en la población laboral general era del 2,1%.

Salvador Cardús, en un interesante artículo (“La revolta conservadora”) que publica hoy el periódico Ara, sugiere que los recortes no se refieren a amputación sino a adelgazamiento. El mismo autor, en otro artículo reciente, ponía de manifiesto la tendencia a “cargar las culpas en los demás”. Nadie quiere recortes en temas esenciales del estado del bienestar. Es cierto que la sanidad y los sanitarios no se encuentran en el origen de la crisis actual. Pero no es menos cierto que quizás hemos estirado más el brazo que la manga y que, al margen de resistirse a recortes más o menos acertados, hay algunos aspectos de mejora que conciernen directamente a los profesionales, como por ejemplo la mejora de productividad y la reducción del absentismo (o simplemente, la productividad).

Los pacientes no son consumidores

2011-04-22T11:47:00.003+02:00

Más Krugman. Excelente entrada en su blog del NY Times titulada Patients Are Not Consumers. Transcribo la entrada:

I keep encountering discussions of health economics in which patients are referred to as “consumers”, after which the usual mantra of freedom of choice is invoked on behalf of voucherizing Medicare, or whatever.

We used to know better than this.

Medical care is an area in which crucial decisions — life and death decisions — must be made; yet making those decisions intelligently requires a vast amount of specialized knowledge; and often those decisions must also be made under conditions in which the patient is incapacitated, under severe stress, or needs action immediately, with no time for discussion, let alone comparison shopping.

That’s why we have medical ethics. That’s why doctors have traditionally both been viewed as something special and been expected to behave according to higher standards than the average professional. There’s a reason we have TV series about heroic doctors, while we don’t have TV series about heroic middle managers or heroic economists.

The idea that all this can be reduced to money — that doctors are just people selling services to consumers of health care — is, well, sickening. And the prevalence of this kind of language is a sign that something has gone very wrong not just with this discussion, but with our society’s values.

Participar en la toma de decisiones en las que el paciente está en una situación compleja.
A partir de la información general ayudar a tomar decisiones para pacientes concretos.
Exigencia de altos estándares profesionales.

Son muy interesantes los comentarios de los lectores. Por ejemplo. El comentario 214 (Ken, de Seatlle) sostiene que la mayor parte de los contactos con los médicos son revisiones rutinarias (que podrían tratarse como un producto del mercado). Es como un coche: aseguramos el riesgo de accidentes pero no el mantenimiento. Quizás con este comentario se abre la puerta a la estandarización de una parte de la atención sanitaria (y, por lo tanto, no es imprescindible que la realicen médicos) y a preservar el núcleo la práctica asistencial (la colaboración del médico en la toma de decisiones individuales)

Más Krugman

2011-04-17T20:51:00.001+02:00

En el post anterior utilcé una referencia a Krugman. Quisiera completarla con algunas citas.

El título es significativo. Deberíamos asumir que, quizás, por primera vez, iremos a menos (o por lo menos no iremos a más). Dos palabras clave: productividad y ahorro.

La productividad no lo es todo, pero a largo plazo lo es casi todo. La capacidad de un país para mejorar el nivel de vida a lo largo del tiempo depende casi por entero de su capacidad para aumentar su producción por trabajador (p. 23)

El problema de la sanidad es simple (sosteiene Krugman): se ha vuelto increiblemente onerosa (p. 84)... el sistema no hace ningún tipo de intercambio entre los beneficios médicos y la pérdida económica... el tratamiento siempre se empuja a la "parte plana de la curva" ... mayores gastos no conllevan mayor beneficio médico...tendencia a empujar el tratamiento hasta sus límites, independientemente del coste (p. 85).

...¿cómo podemos crear un conjunto de instituciones que realmente puedan decir que no? (p. 88)...La realidad económica exige que otorguemos un precio a la vida humana y a la salud, pero ésa es una realidad que preferimos no admitir y nuestra resistencia a enfrentarnos a esa opción explica por qué se han disprado los costes (p. 93)

Y, fialmente, una de las claves del problema: USA en su conjunto está ahorrando mucho menos de lo que solía (p., 98)

Quizás debemos aprender a poner límites. Pero, atendiendo también a Krugman, debemos ser conscientes que cuando se generan desigualdades los poderes públicos tienen pocas capacidades para reducirlas (por lo menos para reducir las desigualdades rápidamente). El incremento de la desiguladad es muy difícil de corregir (p. 38) Éste es un sólido argumento para velar por la preservación de los beneficios del estado del bienestar: los grupos que se descabalgan tienen muchas dificultades para volver a subir al tren.

Más productividad y más ahorro pueden ser buenas herramientas.
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Recortes: ¿y el día después?

2011-04-13T08:20:00.000+02:00

Paul Krugman, en el excelente libro La era de las expectativas limitadas describe muy bien la situación de la sanidad en la mayoría de países occidentales. En los últimos treinta años la sanidad se ha encarecido mucho (nuevos tratamientos, nuevas indicaciones, nuevas tecnologías). La relación entre gasto sanitario y calidad podría expresarse en una curva sigmoidal. La mayoría de países occidentales se sitúan (nos situamos) en la parte plana superior de la curva sigmoidal: más gasto en salud produce pocos beneficios (y, por lo tanto, una pequeña reducción del gasto debería tener, asimismo, poco impacto en los resultados de salud).

En los últimos días los profesionales sanitarios catalanes (colegios profesionales y sindicatos) y las asociaciones de pacientes se han manifestado rotundamente contra los recortes presupuestarios que ha anunciado el Departament de Salut. La declaraciones del presidente del Col•legi de Metges de Barcelona (COMB) han sido especialmente contundentes. Estas son algunas consideraciones (no exhaustivas) sobre el problema.

Hay un cierto consenso en la conveniencia de hacer algunos recortes en sanidad como consecuencia de la crisis general. También es cierto que esta necesidad de recortes contrasta con la cantidad de dinero que se destina a reflotar entidades financieras (entidades que, desde un punto de vista general, no son en absoluto ajenas a la crisis actual).
En salud cuesta renunciar a los beneficios obtenidos. La situación actual del sistema sanitario es muy buena y se viven muy mal la renuncia. Los economistas no cuestionan el estado del bienestar, preguntan si podremos pagarlo. Seguramente es cierto que hemos vivido por encima de nuestras posibilidades y ahora tenemos dificultades para mantener el nivel de vida (pero sigue planeando el tema de las entidades financieras). En cualquier caso, el debate sobre la sostenibilidad del sistema no debería retrasarse, pero tampoco debería hacerse “en caliente”.
Algunos pensamos que no es un problema únicamente de la intensidad del recorte. Hay un problema de tiempo y de plan de aplicación. Seguramente el sistema habría encajado bien un plan en dos años, por fases (esta posición contrasta con la urgencia de aplicar medidas correctoras). Cuando se hacen planes “urgentes” el recorte únicamente puede ser lineal. En definitiva: cerrar camas y quirófanos y prescindir de profesionales (naturalmente de los eventuales o interinos, no se prescinden de los que trabajan menos o de los que no realizan tareas “fundamentales” desde el punto de vista asistencial). El plan de aplicación por centros no facilita la coordinación. ¿Qué es mejor, disponer de dos unidades de cuidados intensivos parcialmente dotadas en dos hospitales muy próximos, o de una sola unidad compartida y bien dotada?
Se alega que ha habido un problema de comunicación que ha impedido la participación de los profesionales. Seguro que es cierto y se han producido declaraciones inoportunas. La palabra “recorte” describe una pérdida (“me quitan algo y se lo dan a otro”) cuando la situación actual es más de “insuficiencia” que propiamente de recorte (“con lo que gasto no llego a final de mes”). Pero no solo hay un problema de comunicación. Sería demasiado simple.
Por otra parte, se dibujan situaciones catastróficas. La remodelación de los equipos de guardia acentúa esta vivencia. Será difícil atribuir relaciones de causalidad, pero es obvio que si se reducen camas de críticos cambia el criterio de selección. Más que situaciones de catástrofe me preocupa el impacto sobre los más débiles y vulnerables: ancianos, enfermos y pobres (especialmente sobre los ancianos pobres que están enfermos).
Algunos ven inevitable la posición radical adoptada y la forma de protesta (cortes de carreteras, manifestaciones y convocatorias que pueden ser espectaculares). Seguramente es cierto, pero no sé si la presencia de tantas batas blancas por las calles favorece a las profesiones sanitarias. Además, en algún momento se hará evidente que no hay posiciones homogéneas entre los profesionales.

En este contexto ha habido, como casi siempre, poca autocrítica. Hoy, en La Vanguardia se publican las declaraciones de un oncólogo que se refieren a un punto importante: …habría que analizar la productividad de los distintos servicios de los hospitales de manera que los resultados sean públicos y comparables. Tal vez nos llevaremos sorpresas, porque no todos los servicios de todos los hospitales están haciendo los deberes igual de bien. Productividad, la palabra maldita para algunos, pero que quizás es una parte importante del problema.

La discusión será larga y, deseo que se llegue a un acuerdo razonable, fundamentalmente para no perjudicar a los pacientes. Sin embargo, a mi me preocupa “El día después”. Una situación de este tipo siempre deja secuelas y tensiones entre los profesionales. La solución es importante, pero el día después también. ¿Pensamos, todos, en el día después? Si no pensamos en el día después, en el rediseño en profundidad del sistema sanitario, los tratamientos futuros deberán ser siempre quirúrgicos.

Checklist

2011-04-03T22:35:00.001+02:00

Acaba de aparecer la traducción al español del último libro de Atul Gawande ("The checklist manifiesto"): El efecto checklist (una traducción muy mala del título, ¿no os parece?). Justo Barranco comenta el libro en el suplemento "Dinero" de La Vanguardia. Una simple lista es una herramienta potente en un mundo complejo. Buen final del comentario.

Síndrome de Zugzwang o estajanovismo.

2011-04-01T06:59:00.003+02:00

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La prensa se ha hecho eco de los planes de los centros sanitarios catalanes para ajustarse a las restricciones presupuestarias. Se trata de medidas claras y con impacto (cierre de camas y supresión de actividad quirúrgica fundamentalmente).

La gravedad de la situación puede hacer pensar que estamos en una especie de callejón sin salida. Tomando el título de un excelente artículo de Morera y Miravitlles, la situación actual podría ser una especie de Síndrome de Zugzwang ("zugzwang", la situación en una partida de ajedrez en la que cualquier jugada es mala). Cuesta explicar simultáneamente la reducción de quirófanos y el mantenimiento de la calidad. Aunque es razonable, o muy razonable, la reorganización de las Instituciones sanitarias, es doloroso el recorte del mercado laboral relacionado con las actividades sanitarias (no renovación de contratos eventuales, substituciones...). Obviamente esta situación va a requerir un esfuerzo de los profesionales. Pero, ¿un esfuerzo como el de Alekséi Stajánov (1906-1977)? Stajánov fue portada de la revista TIME en 1935, como ejemplo de trabajador esforzado (en su momento recibió el título de "héroe del trabajo". Stajánov formó un equipo que logró tener una productividad cinco veces mayor que la media en la extracción de carbón. El estajanovismo se refiere a este modelo basado en la organización y en el esfuerzo suplementario del trabajador (esfuerzo suplementario usado como propaganda por los soviéticos).

Mi respuesta es ni zugzwang ni estajanovismo. Ni estamos en un callejón sin salida ni la única salida es la actitud heroica. El esfuerzo debe ser fundamentalmente de responsabilidad profesional en tres direcciones:

Distribución equitativa del trabajo.
Tensión y atención en el trabajo.
Garantizar el valor de la "inversión".

Uno de los tópicos más recurridos en el medio sanitario es el de la "sobrecarga asistencial". En los hospitales, especialmente en los hospitales grandes, el problema no es la sobrecarga sino la mala distribución del trabajo (unos pocos hacen mucho). Por lo tanto, primero hay que distribuir bien el trabajo.

La "tensión" en el trabajo, es decir, estar conscientemente pendiente de lo que se hace (evitar hacer las cosas de una manera rutinaria e indolente), y la atención para detectar problemas son fundamentales para evitar el desaprovechamiento o el despilfarro de recursos escasos.

Finalmente, habrá que pensar el "value for money" y esto obliga a escoger qué hacemos y a quién se lo hacemos primero. No es ninguna novedad. El triage es una parte fundamental de la práctica clínica, y es imprescindible para poder "hacer correctamente lo que es correcto".

Pero el problema de hoy no debe obnubilarnos hasta el punto que olvidemos el problema fundamental: la transformación del sistema sanitario. No hay que confundir las medidas de choque (puede discutirse el porcentaje y el lugar de aplicación, pero de una manera inmediata es poco probable que existan alternativas razonables) de las medidas a medio/largo plazo. Si no se emprende una transformación en profundidad del sistema sanitario es poco probable que sea sostenible, o bien que únicamente sea sostenible a base de recortes y de precariedad. No hay recetas ni mapas para la transformación del sistema sanitario, pero esta transformación debe contener algunos de estos ingredientes: transferir responsabilidades a los profesionales de la primera línea asistencial, transparencia, énfasis en los resultados, valor de la proximidad en la prestación de la atención, concentración de servicios, considerar el papel del paciente en el proceso asistencial, etc… En definitiva, ni zugzwang ni estajanovismo.

Calidad de los cuidados en atención primaria

2011-03-25T07:28:00.000+01:00

Acaba de publicarse un intersante informe de la King's Found sobre la calidad de los cuidados en la atención primaria. El trabajo en equipo (en un sentido muy amplio) y el papel activo del paciente son elementos clave para garantizar la calidad de los cuidados.

De una primera lectura muy rápida quisiera destacar este enfoque

General practice needs to move from being the gatekeeper to specialist care to being the navigator that helps steer patients to the most appropriate care and support.

Es una manera de hacer referencia a la "función de GPS" de una manera parecida a la que ya se comentaba en el post de El forastero... del mes de agosto pasado.

Concentrar servicios no es tan fácil

2011-03-22T12:32:00.002+01:00

El Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust se opone por vía judicial a la clausura de su servicio de cirugía cardíaca pediátrica. Tras el escándalo de la cirugía cardíaca pediátrica en Bristol, hace 10 años, el informe del profesor Kennedy sugería la reducción del número de centros que practicaban cirugía cardíaca infantil. Concretamente en Londres se debía pasar de 3 a 2.Algunos de estos aspectos se incluyen en el proyecto Safe and Sustainable.

Los argumentos del Royal Brompton son muy claros:

Buenos resultados clínicos (mejores que la media)
Reconocimiento internacional
Impacto sobre otros servicios, que si cierra la cirugía cardíaca pueden ser insostenibles: anestesia, cuidados intensivos, respiratorio, programa de fibrosis quísitca...

Pero el argumento más interesante se refiere al hecho que en la comisión que ha hecho esta recomendación han participado dos de los tres hospitales que realizan cirugía cardíaca. El hospital que no ha participado en la comisión es el que ha sido excluido.Las respuestas oficiales únicamente se centran en la necesidad de concentrar servicios para garantizar la concentración de habilidades.

En los sistemas complejos un pequeño cambio en la periferia del sistema puede afectar, inprevisiblemente, a puntos aparentemente muy distantes.

Pero de este pequeño ejemplo me parece interesante destacar:

Las dificultades para cambiar la estructura consolidada.
Es muy difícil hacer cambios aislados del resto del sistema (o de la organización)
La necesidad de utilizar métodos transperentes (en las comisiones deben estar todos los que deben estar y si se excluye a alguien hay que saber por qué y cómo se va a sostener la propuesta).

No tengo datos para opinar sobre la conveniencia o no de esta medida. Sin embargo, los neumólogos (por lo menos los de una cierta edad) sentimos un gran respeto por el Brompton. En el Brompton han brillado "tres Margarets", tres médicos excepcionales: Margaret Turner-Warwick (1924), enérgica y de amplios conocimientos, especialmente en el campo del asma, Margaret Branthwaite , en intensivos y patología respiratoria crónica y tras su jubilación se interesó por aspectos legales y bioéticos (Law for doctors) y Margaret Hodson, referente en el campo de la fibrosis quística.
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Algunas ideas (generales) para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas

2011-03-21T06:00:00.005+01:00

Los mapas para llevar a la práctica proyectos de mejora en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas se encuentran en Google maps.

En el post anterior, comentábamos la propuesta de Gawande en relación a la atención de los pacientes más graves: "atención intensiva ambulatoria AIA".

Primer punto crítico: ¿los pacientes más graves pueden atenderse a través de los dispositivos asistenciales convencionales? NO, responde Gawande. En nuestro medio este es el punto más conflictivo: ¿los equipos de atención primaria están capacitados para dar respuesta a las necesidades de los pacientes más graves?

Para responder a esta pregunta quizás podrían utilizarse algunos argumentos:

Autonomía. La AIA requiere equipos con una elevada autonomía, que distribuyan bien las funciones entre sus miembros y que la mayor parte de las acciones requeridas puedan realizarlas por sí mismos. Por lo tanto, deben ser muy polivalentes y con visión global de los problemas. Cuando un equipo depende de terceros para demasiadas cosas (especialmente si son cosas importantes) es poco probable que pueda atender pacientes graves. La AIA implica que el paciente puede ser derivado a una consulta por el propio equipo. La AIA implica que el paciente puede ser ingresado directamente sin necesidad de pasar por el servicio de urgencias, etc…
Cobertura: la AIA debe tener una cobertura 7 días a la semana. Vaya, hay que cubrir los fines de semana.
Territorio: Es preciso definir el territorio que se va a cubrir. El territorio debe ser lo suficientemente amplio para tener una masa crítica de pacientes.
Impacto: Este es un tema difícil. El impacto individual debe darse por supuesto. Es mucho más difícil valorar el impacto en el conjunto del sistema. Los defensores hablan de los ahorros que se producirán al intervenir sobre los pacientes que consumen más recursos. Pero quizás se podría apuntar alguna duda: los pacientes que más ingresan ya no lo hacen (por la AIA) pero si no cerramos camas, las camas se llenarán igualmente (el criterio de ingreso más importante, en el caso de las enfermedades crónicas, es la disponibilidad de camas: si hay camas libres alguien ingresará). En el conjunto de población con enfermedades crónicas, detrás de los pacientes más graves están otros "menos graves" pero lo suficientemente graves como para ocupar una cama disponible en caso de necesidad. En definitiva, aunque es razonable empezar por los pacientes más graves hay que abordar el problema de la cronicidad en su conjunto.
Respuesta a las crisis: Este es el punto que diferencia más significativamente la AIA de otras intervenciones. SI el equipo no puede responder a las crisis el paciente irá irremisiblemente a urgencias del hospital.

La AIA no pueden realizarse al margen del resto de dispositivos asistenciales. Un elemento clave es como se permeabiliza la información hacia todos los implicados.
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Reciclar: tiempo

2011-03-16T06:31:00.002+01:00

En el comentario del post anterior Pedro (gracias por el comentario) dice, refiriéndose a reciclar: eso "duele"...me pregunto si sería mas "eficiente" en tiempos de crisis 'aparcar´ las actividades de promoción de la salud y dedicar esfuerzos humanos y económicos a la atención de los costosos pacientes pluripatologicos. Es un dilema que tiene miga.

Voy a insisitir en el tema del reciclaje. En un contexto de falsa opulencia en el que parece que vivimos la mejor manera de ahorrar es no desperdiciar. Hemos estirado más el brazo que la manga y ahora el traje parece que se ha encogido.

David de Ugarte, en el libro “El poder de las redes” (accesible gratuitamente) dice que “La Web 2.1 es la web del bricoleur, una red de usuarios que crean y publican reciclando una y otra vez los materiales de su red”. Como vamos a tener que apañarnos con lo puesto, el reciclaje se hace imprescindible.

Mi primero propuesta es reciclar el tiempo. El tiempo, bien aprovechado, da para mucho, pero no es infinitamente elástico. Algunas ideas para “reciclar” el tiempo, es decir, para obtener más rendimiento del tiempo disponible:

Concentrarse en lo que es realmente importante: hay que dejar lo que no gusta a nadie (algunas celebraciones por ejemplo), lo que es rutinario y sin sentido (las sesiones a las que no asiste “nadie”...), lo que se ha demostrado ineficaz (¿sesiones bibliográficas, quizás?)
Puntualidad.
Programación: las reuniones se convocan con hora de inicio y hora de finalización.
Delegar tareas a otras personas (o a máquinas o a herramientas inteligentes).
Más teléfono y menos visitas.

Pekka Himanen, en el magnífico libro “La ética del hacker y el espíritu de la era de la información” sugiere que uno de los elementos más destacados de la era de la información es la dificultatd para separar ocio y trabajo. A veces, trabajar un poco el domingo por la tarde (para preparar la semana) o llegar diez minutos antes al despacho (para leer el correo) puede facilitarnos un mejor aprovechamiento del tiempo.

Elena Torrente sugiere buscar en la red antes de empezar de cero (el twitter de Elena es: @etorrente). Vaya, que la mayor parte de cosas ya se han inventado y que copiar (citando) no es malo.

Reciclar el tiempo no necesariamente implica trabajar más. Reciclar el tiempo debe servir para trabajar mejor (o por lo menos para minimizar el desperdicio).
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Centrarse en los que más lo necesitan

2011-03-13T08:40:00.004+01:00

Atul Gawande ha publicado un artículo muy interesante titulado The hot spotters. Gawande sostiene que los pacientes con un impacto más elevado en los costes sanitarios son los que reciben una atención más inapropiada para sus necesidades. Uno de estos grupos de pacientes serían los que padecen enfermedades crónicas avanzadas. Para identificar estos pacientes no hace falta disponer de sofisticadas herramientas predictivas. Simplemente hay que preguntar a los médicos que identifiquen los pacientes más "complicados" (o identificar a los pacientes que han acudido más veces a urgencias o han ingresado más). Para mejorar la atención de estos pacientes Gawande sugiere que deben intervenir equipos capaces de ofrecer una atención ambulatoria intensiva (intensive outpatient care for complex high-needs patients). Estos equipos deben estar integrados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales y personas que den respuesta en la primera línea.

A los pocos días, Gawande describe las críticas que ha recibido y dice que son de tres tipos: derrotistas, catastrofistas y triunfalistas.

Los derrotistas sostienen que el éxito de los programas piloto es dudoso que pueda replicarse a gran escala. Y no es una crítica banal. Todos hemos vivido programas piloto con un éxito espectacular, pero que no han alcanzado la fase de diseminación. Muchas veces porque estos programas piloto son "persona dependiente": van bien porque los llevan a cabo unas personas concretas que quizás no han sido capaces de definir la manera de diseminar el programa aceptando que no se alcanzarán los mismos éxitos que en el programa piloto (es aceptar la diferencia entre la "perfección" o lo "suficientemente bueno").

Los catastrofistas, desde la perspectiva americana, temen que se "medicalice la sociedad" dado el grado de intervención de estos equipos en la vida de los pacientes (visitas domiciliarias, soporte social…). Jonah Goldberg, el articulista crítico con Gawande, afirma que "los ciudadanos no son pacientes" y que este grado de intervención le parece "espeluznante". Desde nuestra óptica estas afirmaciones pueden parecer muy sesgadas, pero ponen de manifiesto un problema real: la separación entre los problemas médicos y los sociales es muy difícil especialmente en los casos de estos pacientes frágiles y grandes consumidores de recursos. Los llamados dispositivos "socio-sanitarios" viven este problema de una manera directa (y con el abordaje legal de la dependencia no se ha mejorado significativamente y, en el marco de la crisis, la situación es poco probable que mejore).

Los triunfalistas reclaman la extensión inmediata de estos programas. Pero es lícito preguntarse si son viables y sostenibles.

Gawande reconoce las dificultades (y de alguna manera se alinea con los "derrotistas"). Pero su mensaje final es claro: las posibles mejoras únicamente se conseguirán si se realizan pruebas.

El reto está encima de la mesa. Demasiados "programas piloto" y pocos intentos para mejorar la atención de los pacientes más graves de una manera general. Uno de los problemas se centra en la evaluación de los beneficios. Los beneficios sobre el grupo en el que se intervienen deben darse por supuestos. Solo faltaría que en el grupo de pacientes sobre el que se interviene no se apreciaran mejorías clínicas y de reducción en el uso de dispositivos asistenciales (la reducción de costes es otro tema). El gran reto es ver de qué manera estos programas centrados en los "más graves" acaban teniendo impacto en todo el sistema sanitario. Habría que proponerse objetivos ambiciosos y medibles: disminuir la frecuentación global, disminuir el porcentaje de pacientes que acuden a urgencias por su cuenta…

El cambio de paradigma es muy profundo: hay que pasar de la reacción a la proactividad, es preciso incrementar los "contactos" y reducir las visitas, el punto de contacto debe acercarse al paciente y alejarse de los dispositivos asistenciales, etc…Para conseguir estos objetivos debería evitarse crear figuras especializadas o proponer nuevas estructuras asistenciales. En el contexto actual la inmersión en tecnologías de la información y de la comunicación es imprescindible pero, sobre todo, hay que adoptar una palabra clave: reciclar. En tiempos de crisis hay que buscar nuevos usos para los recursos existentes (y me refiero a organizaciones y personas).

Para concluir, Gawande reconoce que, por diversas razones, el principal obstáculo para la actuación de estos equipos está en los otros profesionales que de una manera u otra también atienden a estos pacientes. Este problema me es familiar.

web 2.0 o web social

2011-03-03T09:36:00.001+01:00

Interesante artículo de Richard Smith. Elementos clave:

web 2.0 o web social (mejor la segunda)
Características básicas: de abajo a arriba (bottom up) y participación.
Necesidad de "evangelización".

Get with Web 2.0 in a serious way or become a yesterday’s person.
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Patients Know Best

2011-03-03T07:01:00.001+01:00

Un ejemplo de la práctica clínica del futuro: Patients Know Best. Es una compañía fundada y dirigida por el Dr. Mohammad Al-Ubaydli (pero con la participación de Richard Smith, el antiguo editor del BMJ). El idea de partida es que el paciente es el máximo conocedor de su estado como paciente y que para tomar decisiones necesita tener el control directosobre los datos de su historia clínica. PKB es una plataforma que per mite a los pacientes enviar mensajes a sus médicos, enviarles datos sobre su estado (niveles de glucosa) y tener acceso a las notas que escriben sus médicos en su propia historia clínica.

El Dr. Al-Ubaydli explica los objectivos de la empresa en una entrevista publicada en The Guardian.

Pero el ejemplo de PKB va más allá de los aspectos puramente sanitarios. PKB es una social enterprise o sea, el tercer sector. Este tipo de empresas funcionan como todas las empresas, en el mercado. Pero sus finalidades son básicamente sociales y los beneficios los destinan a estos fines sociales. El tercer sector es una alternativa a las empresas públicas y a las empresas privadas (cuyo objetivo final, lícito, es obtener beneficios para los accionistas). Desde hace tiempo, el Department of Health (UK) muestra el interés por el impacto del tercer sector en el mundo sanitario y social.

Es interesante consultar el Observatori del Tercer Sector (con versiones en español, portugués e inglés) y el blog.
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Value for money

2011-03-02T06:54:00.012+01:00

Diario Médico se hace eco de la conferencia La reforma de la sanidad. La bolsa y la vida. Aportaciones de la economía de la salud al abordaje de los problemas sanitarios que el profesor Vicente Ortún dio en la sede del Institut d'Estudis Catalans, de Barcelona (es posible que en los próximos días se tenga acceso a la conferencia completa). El titular de DM es muy expresivo: "Sin la complicidad de los clínicos no habrá recortes". Ortún propone "dejar de financiar fármacos ineficaces o tóxicos, una cápita en AP, una agencia de evaluación independiente, paralizar inversiones y concentrar la oferta asistencial".

Es una puntualización razonable, que Keith Young ya sugería en 1973 : It is the responsibility of everyone working in the health service to ensure that the country gets the best value for its money. Quizás el punto clave está en una palabra: "recorte". La primera impresión al oír la palabra "recorte" es que "me quitan algo que tengo para utilizarlo de una manera distinta a los fines iniciales". Pero lo que realmente ocurre no es un "recorte" sino una "insuficiencia". No habrá suficiente dinero para hacerlo todo. Habrá que escoger y, algunas cosas, no se podrán hacer. El concepto clave puede ser el "value for money" que no significa, únicamente, ser eficientes, sino obtener el máximo rendimiento del dinero disponible.

Abel-Smith en un artículo de 1974 (Value for Money in Health Services) se pregunta sobre los factores que tienen impacto en la oferta y la demanda en un contexto no regulado:

La oferta de camas influye sobre la demanda.
El mercado no regulado conduce a deficiencias en calidad: cirugía innecesaria, mala prescripción de fármacos, habilidades y conocimientos insuficientes…
No hay garantías de distribución homogénea de los profesionales.
El médico se entrena para "comprar lo mejor" no para realizar la "mejor compra posible".
En un contexto no regulado es difícil que exista la "conciencia de coste".

El "value for money" pretende conseguir "la máxima calidad sin aumentar los costes" y esto es imposible sin la participación del médico.

Y para complicarlo un poco más, en la revista Annals of Internal Medicine del 1 de febrero se ponen límites al uso del "value for money": en ocasiones las evidencias son limitadas, cuesta contar realmente los costes o identificar el umbral a partir del cual hay beneficios y, especialmente, cuesta aplicar el "value for money" en contextos que no están acostumbrados a decir "no", a pesar del incremento continuado del gasto. En cualquier caso, la realidad superará a la "academia".
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"L'Itàlia non è un bordello", los fractales y las organizaciones sanitarias.

2011-02-19T23:26:00.005+01:00

Segundo dia en la Toscana: Florencia. No me extraña que alguien padezca el síndrome de Stendhal al ver el conjunto del Duomo y el campanile de Giotto. Junto al mercato del porcellino oigo rudio de cacerolas. Se trata del una manifestación contra Silvio Berlusconi promovida por el grupo "L'Itàlia non è un bordello".

En la manifestación participa gente de todas las edades. Es la sociedad civil en la calle dándole a las cacerolas, con calma per con decisión. Parece que este movimiento va tomando considetencia. Si es así, "il cavalieri" tiene los días contados. La sociedad civil manifesta claramente que el presidente ha rebasado un límite, el límite que hace que se pierda el respeto por alguien o por un grupo de personas.

He hablado largamente con médicos italianos sobre la situación. Son muy pesimistas. Dicen que la causa es doble: todo el poder (conseguido a través de las urnas y con dinero) y toda la información (mis amigos dicen que si solo sigues el primer canal de la TV pública no puedes hacerte una idea clara de los escándalos sexuales que todos conocemos). El caso Berlusconi ilustra claramente las limitaciones de la democracia cuando se basa únicamente en los votos. La votación es la manifestación pública de la democracia, pero la democracia es una forma de gobierno mucho más compleja y profunda. El fundamente de la democracia no se basa solo en la decisión de quién ostentará el poder (en función de los votos), sinó en la garantía de no interferencia, en la garantia de que no se cometerán arbitrarieades. La democracia garantiza el respeto a las minorías, la libertad de expresión y el control de los monopolios. Cuando esto no se da puede ocurrir todo... Pero ahora la sociedad dice que se han rebasan algunos límites... y afortunadamente hoy todavia puede decirlo, porque hasta hace pocos años situaciones como la actual podían conducir a callejones sin salida (sin salida democràtica me refiero).

Pero las situaciones de este tipo no se mantienen únicamente en las esferas de la alta política. En 1975, Benoît Mandelbrot (1924-2010) describió la teoría de los fractales (interesante entrevista). De una manera muy resumida, las estructuras se repiten a diferentes escalas. El ejemplo más claro es la famosa pregunta 'How Long Is the Coast of Britain? Statistical Self-Similarity and Fractional Dimension' que publico en Science en 1967. Los mecanismos que han conducido a la situación italiana (concetración de poder y control de la información), pueden darse, como los fractales, en todos los niveles de las organizaciones. Y las organizaciones sanitarias no están inmunes a estos fenómenos. En equipos pequeños, el responsable que actúa como "capataz" o "encargado" reproduce estas situaciones. El gerente que cree que el hospital es su "finca" reproduce estas situaciones... La solución es "más democracia"...

Desde la Toscana

2011-02-18T22:04:00.002+01:00

Estoy en la Toscana, concretament en la ciudad de Volterra, una ciudad de origen estrusco que se encuentra en el "ombligo" de la Toscana. Olivos, viñedos adormecidos, pinos y cipreses (cipreses cerca de las casas además de los cementerios). Hay que ser muy insensible para no apreciar este paisaje. Olivos, viñenos, pinos y cipreses diseminados por montículos de forma suaves y redondeadas, como puestos al azar. Quizás este paisaje es la mejor definición de "equilibrio".

Pero el equilibrio nunca es fruto del azar. Y el paisaje de la Toscana tampoco. El equilibrio siempre es fruto de interacciones, de tensiones, que, en un punto mágico, se dice que han alcanzado esto que llamamos "equilibrio". Josep Pla citaba a los clásicos al decir "De res, massa" (de nada demasiado). El equilibrio se alcanza cuando se combinan las dosis adecuadas.

Estos equilibrios no se consiguen immediatamente, de un día para otro. El equilibrio toscano es fruto del tiempo y, además, es capaz de incluir Florencia, Pisa y Siena, junto a los olivos, los viñedos, los pinos y los cipreses,

Pero este equilibrio es frágil. Puede romperse con muy poco esfuerzo. Imaginaros que construyen un edificio de diez o doce pisos en la base de una de estas colinas suaves (o pero, en la cima). Lo rompen todo!

El equilibrio pide tiempo y respeto.

Nuestro sistema sanitario parece más napolitano que toscano. La pregunta clave es ¿qué rompe el equilibrio?, o ¿qué puede romper el equiibrio? Se me ocurren dos ejemplos de rotura del equilibrio (equivalentes a construir un edicio de diez pisos en la cima del montículo suave):

Diseñar un programa de hospitalización a domicilio que permite el acceso directo del paciente a los cuidados ("si se encuentra mal, nos llama"). Esto provoca la creación de un sistema paralelo a la Atención Primaria,
Un call centger que quiere controlar pacientes con enfermedades crónicas sin contar con los dispositivos asistenciales que habitalmente se hacen cargo de estos pacientes.

Es un grave error no tener en cuenta que los equilibrios se consiguen con el tiempo (y además, promover estos edificios de 10 pisos es una falta de respeto).

Personalización

2011-02-15T20:05:00.000+01:00

Momentum es una empresa consultora especializada en dar soporte al proceso de cambio de las organizaciones (especialmente del sector non-profit). Hoy Momentum ha organizado una jornada de trabajo muy provechosa.

Uno de los temas que se ha puesto sobre la mesa es el de la personalización de los servicios. La atención sanitaria, los servicios públicos de las ciudades y los servicios públicos en general deben ser cada vez más personalizados para dar respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Algunos sostienen que la personalización puede ser para una minoría (privilegiada) y, por lo tanto, consideran que la personalización es discriminativa. En el campo de la medicina la personalización se asocia muy a menudo con la genética o con tratamientos muy caros.

En el curso del debate se han identificado algunas acciones que personalizan la atención sanitaria y que no discriminan negativamente a nadie:

Introducción de la receta electrónica.
Posibilidad de concertar visitas a través de Internet.
Call center, tanto para información general como para atender grupos específicos de población.
Organización de los horarios "deslizantes" (algunos días los médicos de familia visitan por las tardes)

Estas acciones permiten personalizar la oferta asistencial (es decir, adaptarla a las necesidades concretas de algunos pacientes) sin discriminar. En el fondo, estas acciones transfieren al paciente (al ciudadano) la gestión de su tiempo.
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El sistema sanitario y la crisis

2011-02-11T08:00:00.000+01:00

Un excelente artículo de Albert Jovell para leer...y sobre todo para pensar.

Atención Primaria y enfermedades crónicas

2011-02-11T07:38:00.001+01:00

El titular de la portada de la web no coincide con el titular de la notícia (la notícia es del 10/02/2011 y he accedido a la misma el dia 11). Esta discrepancia, ¿es un "acto fallido"?

Sin embargo, las declaraciones de los presidentes de las sociedades científicas tiene algún punto de interés. El punto más importante es que reconecen que la Atención Primaria actual debe cambiar para atencer a los pacientes con enfermedades crónicas. Los cambios también deben afectar al hospital, concretamente se refieren al tema de las consultas externas... (creo que es un cambio poco ambicioso, pero por ahí se empieza). Respecto a la AP surgen los temas tópicos: más tiempo, acceso universal a pruebas complementarias y relación con los especialistas. De entrada poca autocrítica (pero por algo se empieza).

Comparto plenamente la idea de cambio y la idea de que este cambio debe darse en todos los ámbitos del sistema sanitario.

Atención a pacientes con enfermedades crónicas: una aproximación

2011-02-09T06:40:00.002+01:00

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La atención a los pacientes con enfermedades crónicas es uno de los retos más importantes del sistema sanitario. Pero no es el único reto. El cáncer, el SIDA, los pacientes agudos críticos, o los múltiples procedimientos poco graves que afectan a la mayor parte de la población también requieren atención y un proceso de cambio. Sin embargo, en el caso de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas no existe un marco compartido de actuación y, por lo tanto, un proceso de transformación del sistema sanitario. Las más de las veces, más que de transformación se habla de dispositivos añadidos para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas. No hay substitución ni cambio en profundidad. Así, se habla de call center o de enfermera de enlace como un elemento clave para mejorar la atención a la patología crónica. Además, cuando se comenta la capacidad resolutiva de la Atención Primaria sistemáticamente se excluye a los pacientes más graves. No mentar la pirámide de Kaiser…

…o el modelo de Wagner

…no tenerlo en cuenta casi invalida cualquier punto de vista. Pero, a partir de estas aproximaciones, quizás podría avanzarse en la dirección más adecuada en nuestro medio.

En mi opinión, el punto de partida debería ser el objetivo general: una atención de calidad para los pacientes que padecen enfermedades crónicas. La calidad debería considerar tres dimensiones: la efectividad, la seguridad y la satisfacción (del paciente, del cuidador… y, también, de los profesionales sanitarios). Para conseguir este objetivo general es preciso identificar las necesidades de cada grupo de pacientes y los dispositivos asistenciales que tenemos a nuestra disposición para dar respuesta a estas necesidades. No se trata de crear dispositivos para dar respuestas sino de utilizar lo que tenemos para dar respuestas (y quizás en algún caso habrá que crear algún dispositivo o introducir algún recurso inexistente o insuficiente).

Pero el reto, como siempre, no es el "qué" sino el "como". Para conseguir introducir cambios en el modelo de atención a los pacientes con enfermedades crónicas creo que deberían considerarse tres elementos clave:

La transformación transversal de la organización sanitaria.
La introducción de Tecnologías de la información y de la comunicación (TIC's) específicamente dirigidas a mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas.
Una apuesta decidida para desarrollar el trabajo en equipo.

La transformación transversal de la organización sanitaria.

La fragmentación por ámbitos asistenciales es inútil para dar respuesta a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas. En la comunidad (especialmente la Atención Primaria) debe decidir como se hace más proactiva que reactiva, quién tiene habilidades y conocimientos para dar respuesta a las crisisde los pacientes más graves (muy pocos pero que necesitan mucho y de profesionales con competencias muy específicas) y de qué manera se resuelven los problemas sociales que acompañan a las enfermedades crónicas. La atención especializada (principalmente los hospitales de agudos) deben cambiar las puertas de acceso (urgencias es una mala puerta para acoger pacientes con enfermedades crónicas), deben cambiar el proceso diagnóstico (en pacientes que no se conoce el diagnóstico tiene poco sentido "aparcarlos" en el hospital durante el fin de semana) y, finalmente, no tiene sentido ingresar a los pacientes con enfermedades crónicas en función de la disponibilidad de camas (así, puede ir a Medicina Interna, Neumología, Cardiología o unidades de corta estancia según el azar de la cama disponible). Quizás sería más lógico ingresar a los pacientes con enfermedades crónicas en unidades multidisciplinares con habilidades para manejar las agudizaciones de procesos crónicos. Esto significa un cambio radical en los servicios médicos de los hospitales.

Esta transformación no es fácil. Hay múltiples razones: la poca flexibilidad de las plantillas basadas en especialidades, la necesidad de perfiles profesionales que requieren habilidades y conocimientos específicos, la propia estructura física de los hospitales, las condiciones laborales…Pero también debe considerarse la manera de adquirir conocimientos. Hasta ahora las especialidades han tenido sentido como forma de profundizar en el conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento de procesos. Es preciso, también, cambiar la manera de aprender. La visión global tiene ventajas (muchas) pero también inconvenientes (algunos). Simplificar a veces empobrece.

TIC's.

Quizás en lo que se refiere a TIC's lo más necesario son dos cosas relativamente sencillas: un call center y el acceso on-line a la historia del paciente. La sofisticación puede ser un buen complemento (telemedicina, o tele…) pero para empezar no es imprescindible. Ahora bien, cuesta ver el futuro de la atención a pacientes con enfermedades crónicas muy alejado de la aplicación intensiva de TIC's, tanto en lo que se refiere a aspectos organizativos como a aspectos directamente asistenciales.

Trabajo en equipo.

No hay que confundir los grupos (las pandillas o las "colles" de Cataluña) con los equipos. Se va a tomar café con la padilla o la "colla", pero esto no necesariamente indica que se trabaje eficientemente en equipo. De una manera sistemática se tiende a la separación por profesiones, por disciplinas y por especialidades. Y luego, a la hora de la verdad, se juntan ("juntos pero no revueltos"). Es posible aprender a trabajar en equipo (distribuir responsabilidades, compartir decisiones, resolver conflictos, plantear objetivos…). Pero las organizaciones deben orientarse al trabajo en equipo. Este cambio de orientación es crucial para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas.

Hasta que no diseñemos la transformación transversal de las organizaciones, no se haga un uso específico de las TIC's y no se apueste decididamente por el trabajo en equipo es muy difícil evitar que la atención a los pacientes con enfermedades crónicas no se base simplemente en la introducción de "parches".

Talento y libertad de elección

2011-02-03T17:31:00.000+01:00

He comido con un amigo (y maestro) con una formación clínica envidiable, estudioso y culto. Hemos hablado de los cambios que necesita el sistema sanitario. Resumo la conversación con dos ideas "fuerza". Para resolver el problema de la atención urgente hay que poner talento en urgencias. Totalmente de acuerdo. Hacemos lo contrario: a los menos preparados les ponemos en primera línea y los mejores, cuando pueden, huyen.

Segunda idea. El paciente debe tener libertad de elección... de centro y de especialista. Esto significa que debe poder acceder al centro y al especialista directamente, sin pasar imperativamente por la atención primaria. Confieso que me he atragantado. No por la idea, que, como todas las ideas, tiene sus pros i sus contras. pero esto, yo no me atrevo a decirlo fuera del comedor.

Las conclusiones de estas dos pinceladas de la discusión me parece que van en una sola dirección: estamos a las puertas de cambios muy profundos y estos cambios, si no se hacen desde "dentro" se harán desde "fuera"

La salud desborda el déficit

2011-01-31T06:20:00.003+01:00

En el suplemento "Dinero" publicado el domingo 30 de enero en La Vanguardia hay unos interesantes artículos sobre el déficit sanitario. Uno de cada cuatro euros del presupuesto catalán se destina a la sanidad. En el artículo se pone de manifiesto que una parte importante del gasto (un tercio en USA y algo menos aquí) no aporta mayores niveles de salud a la población y, por lo tanto, la clave no es gastar más o menos sino gastar mejor. Núria Mas de IESE sostiene que "la demanda de la sanidad es muy difícil de controlar puesto que es demanda inducida…" Hasta ahora todas las políticas se centraban en la oferta (más accesibilidad, más puntos de atención…) pero ahora la clave está en el control de la demanda.

Josep Ma Via firma un interesante artículo: "De lo urgente a lo importante". Dos ideas que comparto plenamente: "Nadie debería hablar más de las responsabilidades de los demás sin asumir antes las propias" y "…no todos los profesionales son iguales, ni trabajan igual, ni rinden lo mismo". El profesor Guillem López Casasnovas, en el artículo "¿Anclar gastos o mejorar financiación?" Hace un buen repaso de las alternativas. Al margen de la alternativa escogida se requiere limpieza desde la planificación (contra el despilfarro y la duplicación) y orden en la provisión (frente a la baja productividad, el absentismo y el relajo del gestor-conseguidor político). El profesor López Casasnovas también sugiere separar todo lo posible el financiador del prestador, entre otras cosas para garantizar la innovación. Mas y López Casasnovas coinciden que a la larga el gasto sanitario seguirá aumentando (a medida que aumenta el bienestar aumenta el gasto sanitario). Cuando no es posible determinar "quién es elegible" (porque lo somos todos), es preciso concretar en "qué" se gasta el dinero.

La gestión del gasto farmacéutico es otro tema que se debate en este suplemento. Es complejo. Hasta ahora la alternativa ha sido pagar menos y pagar más tarde. No da la impresión que este sea un buen camino. En algunos ambientes, especialmente de Atención Primaria, se sostiene que la mejor manera de ahorrar es prescribir adecuadamente (no sé si tiene base empírica, pero suena bien). La innovación también se resiente a causa de la crisis, tal como se refleja en artículo de Rosa Salvador "La falta de fondos aparca la innovación". Quizás es cierto en lo que se refiere a inversiones en innovación. Pero quizás la crisis podría ser un buen incentivo para promover innovaciones en la organización. Esto no se comenta en el artículo, pero creo que es muy importante.

"Todo el poder para los médicos de cabecera" de Rafael Ramos, recoge el mantra que se atribuye a David Cameron y a sus planes de reforma en profundidad del NHS. La clave del ahorro está en la reducción de los costes burocráticos y en el traspaso del presupuesto a consorcios de médicos de cabecera. En agosto ya comenté la propuesta Cameron. Reducir la burocracia es una buena estrategia, pero surgen voces que sugieren que los consorcios de médicos de cabecera van a necesitar buenos gestores.

Finalmente, Salvador Enguix, en "Camps exporta su modelo" expone los resultados de los hospitales públicos gestionados por entidades privadas. Hay muchas críticas a esta fórmula y algunas evidencias que la ponen en entredicho (déficit, retraso en el pago a los proveedores…).

En definitiva, estos son algunos de los temas candentes:

Gastos relacionados con la burocracia.
Control de la demanda.
Responsabilidad y pago por resultados a los profesionales.
Separación de la financiación de la provisión.
El gasto sanitario aumentará: necesidad de gastar "bien".
Innovar en tiempos de crisis.
Papel de los gestores.
Modelos de gestión públicos-privados.

El riesgo de la superficialidad

2011-01-30T08:33:00.009+01:00

The shallows es un libro de Nicholas Carr que habla del impacto de Internet. The shallows se refiere a las "aguas poco produndas, a lo superficial..." Carr sostiene que el cerebro es plásico (se adapta a lo que aprendemos y, sobre todo, a la manera como lo aprendemos). Friederich Nietzsche (1844-1900) ya advertía el impacto de escribir a máquina en lugar de hacerlo con pluma "Our writing equipment takes part in the forming of our thoughts".

Las "tecnologías intelectuales" cambian los circuitos neuronales: el mapa, el reloj, el libro… o la escritura, el alfabeto fonético, o el libro producen cambios importantes. La escritura permite pasar de la transmisión oral a la escrita, y el libro permite "transportar" el conocimiento. La red también introduce nuevos cambios en las relaciones:

Bidireccionalidad.
Interactividad.
Accesibilidad.
Facilidad para hacer búsquedas.
Capacidad de hipervínculos.
Tiempo de uso (más de 12 horas a la semana en el caso de los adultos americanos, sin contar ni teléfono ni TV).

La digitalización, los hipervínculos, la accesibilidad, cambian la manera de escribir y de pensar. La lectura clásica era un proceso lineal y secuencial y ahora Carr señala que el acceso fácil a la información hace que predominen las cosas cortas, amables y bitty. Internet y la digitalización son complementos de la memoria (y por lo tanto podemos perder "memoria"). La externalización de la memoria tiene riesgos y, además, el exceso de "ayudas a la toma de decisiones" puede discapacitarnos para tomar decisiones en situaciones inesperadas (technology's numbing effect). Internet no es un sustituto de la sabiduría. Y uno de los riesgos de internet radica en quedarnos en la supeficialidad de las cosas.

Las cosas no son tan rápidas. La introducción de nuevas tecnologías sustituye las antiguas (o bien obliga a que se adapten). Pero esta substitución no es inmediata ni homogénea y, además, cabe la posibilidad de que las adaptaciones sean un éxito. La televisión no mató la radio, pero la transformó profundamente. Pero en cambio ya no hay "máquinas de escribir". En los últimos años no ha disminuido el número de libros editados en el estado español, según el Instituto Nacional de Estadística, y se ha pasado de 60.492 títulos publicados en el 2004 a 86.330 en el 2008. El número de libros editados en 2009 ha bajado a 74.521 (¿la disminución se debe a la crisis o al libro electrónico o a ambas?). En todo caso, la desaparición del libro convencional no se prevé de una manera inminente.

Ahora bien, el avance de la digitalización (internet, vaya) es imparable y algunos dice que lo más importante está por llegar. Genís Roca sostiene que estamos en fases iniciales del proceso. Primero se produce una transformación: básicamente hacer casi lo mismo con herramientas un poco distintas (el ordenador es una excelente "máquina de escribir"). Pero luego viene el cambio radical (el tipo de cambio que representa iTunes o Spotify, del que hablábamos en un post anterior). En los próximos años este cambio radical también va a llegar al mundo sanitario. El reto es obtener los máximos beneficios de la herramienta sin perder sabiduría.

A veces un juego va en serio

2011-01-29T17:16:00.002+01:00

La revista Time ha considerado que uno de los hombres del año 2010 era MarK Zuckerberg (White Plains, New York, 1984), el creador de Facebook. Incluso le ha dedicado la portada del último número del año. En el artículo se compara Wikileaks con Facebook. Facebook se describe como algo banal, entre el exhibicionismo y el cotilleo. Wikileaks tiene intención: desvelar secretos, la transparencia. No entraré en el debate (por lo menos en este post y de una manera provisional). He vuelto a releer este artículo a raíz de las noticias sobre la agitación social en los países mediterráneos del norte de África. Y, sorprendentemente, emerge Facebook como un elemento importante en estas manifestaciones.

Mohamed Bouazizi, el joven tunecino sin trabajó que se inmoló a lo bonzo el pasado 17 de diciembre, falleció el 5 de enero de 2011. Algunos identifican este hecho como el punto de partida de una agitación sin precedentes recientes. Esta agitación tiene impacto real: el presidente Ben Alí (con toda su familia) se vió obligado a abandonar Túnez. Paralelamente una mujer intento inmolarse en Argelia a mediados de enero. Y en los últimos días Egipto hierve de una manera desbordante.

Las manifestaciones en Egipto se convocan a través de Facebook y las fotos que confirman la acción desmesurada de las fuerzas del orden se publican casi de inmediato. El jueves (27 de enero) a las 22.28 horas las autoridades egipcias bloquen los proveedores de internet (el 90% de los egipcios dejan de tener acceso a la red) y el viernes a las 07.00 horas los móviles dejan de funcionar. Pero la solución sigue estando en la red. Llamando a un teléfono de París es posible mantener la conexión a Internet. No es tan fácil silenciar a la red.

Como señala Manuel Castells en La Vanguardia: "la revolución del jazmín no será tan fácil de doblegar porque es una revolución basada en la libre comunicación". Pero las revoluciones sin líder plantean problemas. Los objetivos son difusos, aunque inicialmente compartidos por todos. Poco a poco se manifiestan frustraciones por objetivos no alcanzados, pero que no se habían compartido previamente. La falta de liderazgo no permite identificar interlocutores (a veces la única interlocución es unidireccional a través de los medios de comunicación). Los disidentes o los marginales (o los boicoteadores) no se aíslan fácilmente. El precio del desorden puede ser muy alto. Pero las acciones sociales son imparables. El contagio de las multitudes no es una teoría.

En cualquier caso, es poco razonable minimizar la potencia de la red. Patientslikeme o e-patients son buenos ejemplos del impacto de la red en temas sanitarios. Pero si la red puede destronar "presidentes-caciques", ¿por qué no puede actuar en otros ámbitos? La democracia electrónica está a la vuelta de la esquina.

Copyright

2011-01-25T20:25:00.002+01:00

El tema de la propiedad intelectual se debate en este país desde hace tiempo. Las descargas "ilegales" de internet están en el punto de mira. Las posiciones son claras y contundentes, como se expresa en este artículo a favor de leyes rígidas contra las descargas ilegales. El autor hace algunas afirmaciones bastante impresentables, como por ejemplo "Hasta ahora, la Red no ha creado nada mejor que el Quijote o Hamlet en literatura, la Gioconda en pintura o la Novena sinfonía de Beethoven en música, pero sí ha multiplicado las posibilidades de acceso, copia y reproducción". Primero, en poco más de veinte años es difícil hacer más que en los 40.000 últimos años (desde que el ser humano empezó a pintar las grutas con dibujos maravillosos) y segundo, la lista de cosas increíbles que hace internet podría ser interminable (la secuenciación del virus del SARS en poco más de 15 días se consiguió gracias al trabajo en red, por poner un ejemplo). El autor no reconoce el impacto de internet que permite el acceso de la mayoría a una inmensidad de conocimiento (gracias al teléfono móvil este acceso es posible hasta en países en vías de desarrollo). A pesar de Cervantes, Shakespeare, Leonardo o Beethoven antes sólo unos pocos podían acceder al conocimiento. Si la propiedad intelectual sirve para las élites, mejor buscar otras alternativas.

El mercado es un buen terreno para la innovación. Pero no todo puede dejarse en manos del mercado. El urbanismo, la educación o la salud no pueden dejarse exclusivamente en manos del mercado. La propiedad no da derecho a todo. La propiedad de un terreno no permite edificarlo de la manera que se quiera, sin respetar las normas urbanísticas. La propiedad de un terreno no permite impedir el paso. Las servidumbres de paso son un derecho común (con algunos ejemplos preciosos como el "Camí de cavalls" de Menorca).

La propiedad tiene límites y uno de estos límites es el bien común. Las bibliotecas cumplen esta función: permiten el acceso gratis a los libros. Esta posición la defiende, en parte, Robert Darnton, en un libro precioso titulado The Case for Books: Past, Present, and Future (2009) (existe una traducción catalana Digitalitzar és democratitzar? El cas dels llibres y una castellana Las razones del libro. Futuro, presente y pasado).

Es evidente que hay que pensar en los autores y en el retorno lógico por su esfuerzo. Algunos exagerados llegan a afirmar si se elimina la propiedad intelectual ya no se publicarán libros de poesía (como si los poetas viven de los derechos de autor de los libros de poesía). Hay que resolver la manera de compensar el esfuerzo y, a la vez, permitir el acceso lo más amplio posible al máximo de contenidos. Técnicamente es posible, hay que ver la manera de hacerlo realidad (digitalizar bibliotecas es una opción, pero no la única). Tal como están las cosas, veo más realista la solución Spotify que la de una tienda convencional puesta en internet.

Y todo esto, ¿qué tiene que ver con la salud? Pues todavía no está bien resuelto el acceso individual a la literatura médica. Los contratos institucionales son caros y tienen limitaciones. Las suscripciones individuales no son aplicables en los casos en los que se consultan pocos artículos de muchas publicaciones. Necesitamos un Spotify de las publicaciones médicas. Y mientras no haya una solución satisfactoria habría que pensar en el bien común.

Acceso a los datos personales

2011-01-25T06:33:00.003+01:00

Una de las decisiones más importantes del gobierno de David Cameron respecto a la organización de los servicios sanitarios es la transparencia. El gobierno quiere que los pacientes tengan acceso a toda la información que se refiere a su salud. Esta posición se expone en el documento de trabajo An Information Revolution: a consultation on proposals. Una vez finalizado el plazo para recibir comentarios, la British Medical Association se muestra muy escéptica en lo que se refiere al libre acceso por parte del paciente a la información clínica.

Uno de los aspectos en lo que se centra la posición de la BMA es en el acceso de los pacientes a las notas médicas. La BMA alega que estas notas son personales y que sirven al médico para recoger impresiones o puntos de vista que, en un momento dado, pueden ser útiles para el diagnóstico. El acceso a estas notas por parte del paciente podría generar confusiones en lugar de ayudar a tomar decisiones. Richard Smith sugiere que habrá que enseñar a los médicos jóvenes a redactar estas notas, pensando que pueden ser leídas por sus pacientes.

Esta discusión viene de lejos. Desde hace años nadie pone objeciones para la libre disposición por parte del paciente de los resultados de las exploraciones o de los informes de alta. Era excepcional el paciente que pedía una copia de "toda" la historia clínica (a la que tenía derecho, por supuesto). También hace años ya se discutía sobre el curso clínico y el grado de "privacidad" de las opiniones que se hacían constar. Los cursos clínicos de los pacientes ingresados, a veces, se escriben con poca pulcritud y delicadeza: "pauto sueros dado que el paciente se niega a comer" (se trataba de un paciente anciano, deshidratado y obnubilado). No tengo dudas al respecto. Los cursos clínicos son una parte de la historia clínica y, quizás, como sugiere R. Smith, deberíamos aprender a escribir las notas personales en la historia del paciente.

Estos ejemplos ponen de manifiesto el período de cambio de paradigma. No podremos precisar la fecha, pero dentro de unos años el nuevo paradigma hará obsoletas estas discusiones. ¿Qué ocurrirá si, de una manera generalizada, se pasa de la historia clínica electrónica (está en el sistema sanitario) a la historia clínica electrónica personal (la clave de paso nos la da el paciente)?

Que nadie se confunda: no es una crisis es un cambio radical

2011-01-22T07:06:00.005+01:00

La Contra de La Vanguardia de ayer estaba dedicada a Don Tapscott (Toronto, 1947), un ejecutivo que escribe sobre estrategia de gestión. En el año 2006 publicó, junto a Anthony D. Williams, Wikinomics, seguramente uno de los libros más influyentes de la última década, en el que describe el impacto de la era digital. Pensar diferente, el valor de compartir o el concepto de prosumer (la diferencia entre productor y consumidor es obsoleta) son algunas de las ideas fuerza del libro.

En la entrevista de La Contra insiste en un tema clave: esto no es una crisis, es una cambio trascendental. Tapscott sugiere que el nuevo modelo se construye a partir de cinco principios (que son perfectamente extrapolables al ámbito sanitario):

La colaboración (en oposición a la jerarquía). Los servicios con estructura castrense tienen los días contados. La separación entre ámbitos asistenciales será un delito.
Apertura y transparencia. Hay que enseñar lo que se hace, dar respuesta a la información que se pidan y convencerse que, además del proceso (planear bien las cosas), hay que estar enfocados al resultado.
Interdependencia. Nadie puede hacerlo todo solo siempre. La cooperación entre distintos profesionales, distintos ámbitos (e incluso ámbitos no estrictamente sanitarios) es imprescindible. Además, esta interdependencia cambia a lo largo del tiempo según las necesidades de los pacientes.
Compartir la propiedad intelectual. Tapscott propone tres reglas de oro: Nadie es propietario, todos lo usamos y cualquiera puede añadir valor (Wikinomics. London, Atlantic Books. 2006, p. 273)
La integridad. Una manera de testar la integridad de las organizaciones sanitarias es analizar la manera de abordar los errores y la seguridad clínica.

Es un proceso que ha empezado. Todavía es posible subirse al tren. Pero que nadie se despiste, a mediados de los 90's ya se introdujo el concepto de "digitial divide" y la brecha digital es insalvable.

¿Conectados o estrechamente unidos?

2011-01-20T07:00:00.002+01:00

Hay diversos post en el Forastero.. sobre el trabajo en equipo, referido a las habilidades no técnicas, o a las características del equipo, con especial énfasis en el papel de disidente. En una primera aproximación podría suponerse que el buen funcionamiento de un equipo se debe a la existencia de lazos robustos entre sus integrantes. Es obvio que el desorden y la desconexión ponen en duda el concepto de "trabajo en equipo". Pero los equipos extraordinariamente cohesionados, casi monolíticos, ¿tienen futuro? A corto plazo nadie lo pondría en duda. Para llevar a cabo un proyecto con fecha de caducidad, tampoco. Y ni mucho menos en situaciones de crisis. Pero, estos equipos tan cohesionados ¿son realmente creativos? ¿Es posible esperar la innovación de este tipo de equipos?

Algunas de estas preguntas me las ha sugerido la lectura del libro Superconnect, de Richard Kock & Greg Lockwood.

Los autores sugieren que los lazos muy fuertes (como los lazos familiares) tienen limitaciones a la hora de encontrar soluciones a problemas o de innovar. Por ejemplo, es más fácil encontrar trabajo a través de un amigo lejano con el que tenemos contactos puntuales que a través de un familiar muy próximo. En los grupos con lazos muy fuertes todos se conocen entre sí y es poco probable que surjan ideas nuevas. Además, se producen fenómenos de imitación que tienden a homogenizar el grupo (se repite la opinión del líder o del primero que emite un comentario). Kock y Lockwood hacen suyas las teorías de Mark Granovetter (1943), un sociólogo norteamericano que describió en 1973 la potencia de las "vinculaciones o los lazos débiles", en un artículo titulado "The strength of weak ties" y, posteriormente (1983), la relación de los lazos débiles y las redes.
Los "lazos débiles" permiten relacionarnos con realidades muy distintas a las nuestras. Estos contactos son los que permiten la introducción de nuevas ideas y, en definitiva, la innovación. La clave son las conexiones más que la fortaleza de los vínculos. Aplicado todo esto al mundo sanitario se podría afirmar:
Equipos unidos con lazos fuertes: si, naturalmente, pero…

Promoviendo los contactos y las conexiones con otros: estancias en otros, participación en proyectos multicéntricos, foros de discusión virtuales…
Promoviendo el recambio periódico de algunos componentes del equipo.
Valorar los éxitos por los resultados obtenidos (a partir de objetivos definidos de antemano) y compararlos con los que obtienen otros.

El objetivo es la excelencia, pero sin perder la capacidad de respuesta a situaciones nuevas.
Aunque parezca mentira, los lazos fuertes pueden ser tóxicos. La potencia está en la multitud de conexiones más que en la simple cohesión del equipo.

Las casualidades existen, ¿o no?

2011-01-17T23:42:00.003+01:00

Esta mañana he enviado un correo a un amigo. No tenía la dirección y la he buscado en los contactos del Outlook. Al poco rato he recibido un correo de F. Coincidí con F. hace años en un curso. Buena química, pero sin contactos personales a lo largo de los últimos años. Me dice que ha recibido el correo (sin darme cuenta he puesto una dirección del Outlook equivocada) y que inevitablemente ha leído que hablamos de web 2.0. Me pide el móvil y en poco más de veinte minutos me cuenta sus experiencias con el call center, con las alternativas basadas en TIC's y me dice que los pacientes son menos resistentes que los médicos a las nuevas tecnologías, que ha objetivado que las TIC's ahorran visitas o que es preciso convencer a los directivos.
Comentamos que el cambio es difícil. F. me cuenta que hace muchos años, en un centro asistencial, la mayor parte del espacio del mismo se dedicaba a sala de espera. Eran tiempos de las visitas de 2 horas y media (a unos 70 pacientes por médico, incluyendo visitas, recetas y papeleo diverso). En el centro, poco a poco, se iban instalando aparatos para analizar muestras de sangre (el centro poco a poco concentraba las determinaciones de una zona cada vez más amplia). El laboratorio estaba en la tercera planta. Y de pronto alguien constató que el edificio ya no resistía más peso. Se barajaron múltiples soluciones, pero ninguna daba respuesta al problema. Hasta que a alguien se le ocurrió contar cuantos pacientes estaban esperándose para ser visitados. La solución era reducir el número de personas (a 7º kg por persona) para reducir el peso. Las agendas se racionalizaron y nunca había más de media docena de pacientes pendientes de ser visitados.
Quizás la historia no es del todo exacta (no porqué F. la haya contado mal sino por mi interpretación). Pero de esta mañana distinta propongo dos conclusiones:

Las casualidades no existen. Las casualidades (la suerte) son un producto de la preparación y la oportunidad, como decía Randy Pausch. El e-mail equivocado es una oportunidad para un encuentro inesperado y fructífero.
Los detonantes para el cambio son muy diversos. La sobrecarga del edificio obligó a modificar el sistema de programación y, como consecuencia, el paciente dejó de perder su tiempo en la sala de espera.

Estatutario emprendedor

2011-01-16T09:06:00.001+01:00

El oxímoron es una figura retórica que tarta de armonizar dos conceptos opuestos. Es razonable tildar de oxímoron al título de esta entrada: el concepto de “estatutario” puede considerarse como el contrario de “emprendedor”.

Un parte muy importante de los médicos de este país tiene la condición de “estatutario” que no es lo mismo que “funcionario” pero que comparte un elemento básico: la garantía de estabilidad laboral. Nadie puede negar que una parte significativa de la innovación en el mundo sanitario se ha producido en el entorno de los profesionales “estatutarios”. Por lo tanto, sí que se podría hablar de “estatutario emprendedor”. Pero en la situación económica actual, ¿es posible seguir pensando en el “estatutario innovador”?

Según el interesante libro de Marc Vidal (su blog merece la visita) titulado Contra la cultura del subsidio (Gestión 2000, 2010) en este país los emprendedores lo tienen mal. Vidal sugiere que las cualidades del emprendedor son:

Empuje.
Decisión.
Observación.
Energía.
Paciencia para tolerar la pesada administración pública y su burocracia.
Inconsciencia para sobrellevar el riesgo de exclusión que conlleva arruinarse en este país.

Es clave la “cultura del fracaso” y en nuestro país si fracasas sueles recibir más humillación (en forma de compasión o en forma de aislamiento) que reconocimiento por el esfuerzo. Vidal sostiene que vivimos en un medio de indigencia intelectual generalizada y que la administración es un inconveniente para el progreso (el mantenimiento de la estructura administrativa representa el 15% del PIB) porqué está integrada “por tecnócratas ineficientes que deben proteger grandes estructuras laborales vinculadas a sindicatos y empresas protoinstitucionales (p. 64)”. Sin embargo Vidal también insiste que los nosotros mismos somos los responsables de nuestros males. Yo también lo creo, quizás hemos vivido por encima de nuestras posibilidades (el PIB da para lo que da).

La solución que propone Vidal es la empresa abierta, horizontal y dinámica (la llama “el sexto continente”) y que se basa en el talento colectivo: compartir, conectar, pensar conjuntamente, alianzas, comunidades virtuales, etc….

Para hacer estas cosas la situación de estatutario no es ningún inconveniente (y además si saltas tienes la red de seguridad: la plaza). Si antes en los centros sanitarios se hacía innovación, ahora también es posible. Y ahora quizás habrá que hacerla gratis, me refiero, a cambio de nada. El incentivo es la supervivencia y no perder posiciones.

Dos últimas citas de Marc Vidal:

Sembrar en tiempos de crisis repercute en la robustez posterior de la empresa (p. 46).
…las opciones son pocas cuando vienes del desierto laboral: emigrar o emprender (p. 127)

Médicos con ángel

2011-01-09T16:59:00.000+01:00

La periodista Tatiana Sisquella publicó ayer un artículo sobre la actitud de los médicos en Ara, un periódico (moderno y atractivo) que se publica en Barcelona desde finales de noviembre. Un artículo excelente.

La traducción es mía:

Un médico, en general, es un experto en alguna parte de tu cuerpo. Hasta aquí, todo normal. Lo que ya es más sorprendente es encontrarte con un médico que tiene ángel. Estos también tienen la carrera de medicina, llevan bata blanca y hacen mala letra, pero, a diferencia de los otros, se definen por cómo te hablan, como te miran y como te tocan.

Un médico con ángel es una persona que cura antes de comentar el tratamiento, es un doctor que escucha y se deja sorprender por tus preguntas. Cuando te habla lo hace imaginándose que él es el paciente y no da por sabido ni obviado nada de lo que te puede inquietar. No se cansa nunca de contestar los mismos interrogantes y siempre encuentra un momento para hablar de algo que no es el motivo de la visita. Los médicos con ángel no dicen mentiras, pero saben cómo potenciar las buenas verdades. Tienen un criterio exquisito a la hora de plantear los tratamientos y siempre encuentran una silla por algún rincón para sentar a todos los acompañantes. Si te tienen que hacer una exploración, se preocupan por si tienen las manos frías y si te tienen que leer un diagnóstico lo acompañan siempre con un dibujo o una metáfora cotidiana, para que todo el mundo lo entienda. Son médicos que recuerdan tu nombre de pila antes de mirar la ficha y no miran el reloj a pesar de trabajar a la Seguridad Social. Suelen saber no sólo los nombres de las enfermeras, sino también cuántos hijos tienen, si el marido está en paro o si han ido a Venecia de vacaciones. Incluso los hay que, si es necesario, dan su teléfono personal para cualquier cosa, sea para una duda o un consuelo. Yo, que soy paciente de larga duración, reconozco la diferencia sólo poniendo un pie en la consulta. Con pocos minutos sé si he encontrado un médico o un ángel. A todos les doy la enhorabuena. Y a mis ángeles también les mando un beso.

Al final, lo importante no es tan complicado: tiempo, respeto, empatía, buenas relaciones entre los componentes del equipo, tacto, predisposión (dar el teléfono....).

Va en serio

2011-01-03T20:30:00.000+01:00

Los problemas económicos del sistema sanitario público son serios. Estas son las declaraciones del nuevo Consejero de Economía de Cataluña, Prof. Andreu Mas-Colell. Un parte del déficit se explica por el gasto sanitario (excesivo). En cualquier caso las medidas para corregir esta situación deben tomarse de immediato y no puede esperarse a cambios de actitud con impacto dudoso a medio plazo.

"Con menos debemos hacer más y mejor"

2010-12-31T16:45:00.000+01:00

Este es el mensaje del nuevo President de la Generalitat de Catalunya, el Molt Honorable senyor Artur Mas.

Seguro que no lo ha copidado de "El forastero...", aunque desde hace tiempo una frase parecida se ha repetido en el blog. En épocas de crisis parece razonable apelar al esfuerzo, a la frugalidad y a la actitud que trata de obtener el máximo valor de lo que se tiene a mano.

La pregunta clave se centra en aquellas acciones que los médicos podemos llevar a la práctica para hacer "más con menos". Obviamente no tengo la solución mágica, pero es posible hacer algunas cosas muy concretas para mejorar la "eficiencia":

Renunciar formalmente a los 9 días de "fiesta" que tenemos los estatutarios, además de las vacaciones reglamentarias.
No deberían hacerse substituciones de médicos relacionadas con enfermedades o con bajas por materinidad.
Las vacaciones deberían ajustarse a las necesidades. Por ejemplo, en las fiestas navideñas los servicios médicos están desborados (esepcialmente a partir del 1 de enero). No tiene sentido que el inicio del año (con las salas llenas de pacientes) coincida con las vacaciones de más de la mitad de la plantilla de los servicios médicos. Yo mismo he vivio inicios del año con sólo dos médicos de plantilla para atender a más de cuarenta enfermos.
Los servicios médicos, en invierno, deberían trabajr sabados y domingos (no tiene sentido tener enfermos ingresados a los que no se visitará "formalmente" desde el viernes hasta el lunes). La compensación de este esfuerzo debería relacionarse con el salario, los incentivos o las vacaciones, pero no deberñia plantearse como una actividad "extraordinaria". Los bomberos acucden cuando hay un incencio y los médicos deberíamos acudir cuando hay enfermos. El objetivo final es reducir la estancia media. La reducción de la estancia media es la major garantia de disponibilidad de camas paras los pacientes que esperan en urgencias.
La organizáción de los servicios debería hacerse de tal manera que los médicos dieran soporte a los servicios de urgencias cuando hay muchos pacientes (por ejemplo a primera hora de la tarde) o cuando hay listas de espera muy largas (en las consultas ambulatorias o en las consultas de especialistas en la Atención Primaria). No tiene sentido organizar el trabajo en base a funciones, debería organizarse en base a necesidades y problemas.

Muchas de estas soluciones no son individuales, son soluciones de servicios o de equipos, pero lo que debería valorarse son los resultados.

Al final, este esfuerzo debería servir para valorar el papel del médico. Asumir responsabilidades, dar soluciones y comprometerse con los resultados refuerza el papel del profesional (médico) no del empleado (que únicamente cumple órdenes o responde a incentivos).

Es complicado. Pero...

Feliz 2011.

Los "top 10" del 2010

2010-12-28T07:55:00.002+01:00

Al final del año siempre se generan listas de lo mejor y lo peor, o de lo que ha tenido más impacto. La revista Time propone The Top 10 Everything of 2010. Estas son sus propuestas en el campo de la salud:

1. El uso de tratamientos farmacológicos preventivos reduce el riesgo de contraer la infección por virus VIH en pacientes con conductas de riesgo (es lo que se conoce con el nombre de “profilaxis pre-exposición”). Esta información ¿bajará la guerdia respecto a las medidas preventivas de barrera.

2. Generación de células sintéticas. El Dr. J. Craig Venter es su creador y propone usos tan diversos como la producción de bio-fuel o la creación rápida de vacunes contra la gripe.

3. Análisis de sangre para identificar la enfermedad de Alzheimer (¿el diagnóstico precoz, realmente enlentece la evolución de la enfermedad?)

4. El Botox mejora las migrañas (ojo, en un periódico lo han traducido al revés, diciendo que “Botox provoca migrañas)

5. Cambios en las recomendaciones sobre resucitación cardiopulmonar: primero la compresión del tórax (hasta 30 veces) que el boca a boca.

6. Restricción del uso de rosiglitazone (un antidiabético oral) por el incremento del riesgo de eventos cardiovasculares, limitando su uso a pacientes que no pueden tratarse con otros fármacos

7. Predicción del riesgo de ataques cardíacos a través de un análisis de sangre. Teóricamente los pacientes con riesgo podrían adoptar precozmente hábitos saludables.

8. Predicción del éxito de la fertilización in vitro (actualmente el éxito se cifra en el 30% de los casos y filmando las primeras fases del proceso se puede predecir con más precisión los embriones viables).

9. Ovario artificial (mejora las técnicas de fertilización in vitro)

10. Creación de células madre pluripotenciales (iPS) de una manera más rápida y segura.

Es muy difícil pronosticar qué novedades realmente tendrán impacto real sobre la salud de los ciudadanos. No sé si conocer situaciones no tratables mejora la calidad de vida de los afectados. Algunas porpuestas,como la resucitación cardiopulmonar, no sé si únicamente traducen una realidad (en muchos casos hay reticencias para hacer el boca a boca). Stephen L Hauser (experto en esclerosis múltiple), ayer, en "la contra" de La Vanguardia sugería que "estamos medicalizando la vida en exceso".
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Productividad

2010-12-23T06:47:00.003+01:00

Una conversación con una colega que trabaja en uno de los hospitales más grandes del país me ha hecho pensar. Desde hace tiempo llevo sosteniendo que la productividad de los médicos (me refiero concretamente a los médicos que trabajan en hospitales) es baja. Por lo tanto, me cuesta hablar de "sobrecarga asistencial". Lo que si que acepto es que los médicos cuando trabajan lo hace intensamente y, muy especialmente, que el peso de la actividad asistencial está repartido muy irregularmente (de manera que unos llevan mucho, mucho, más "peso" que otros). También me parece razonable sostener que en hospitales medianos o pequeños la distribución irregular de las cargas de trabajo no es tan llamativa como en los hospitales grandes.

Como decía, la colega me sugiere que en pocos años la presión asistencial se ha acentuado y que mi discurso no es del todo cierto. Naturalmente no creo que toda la productividad deba centrarse en actividad asistencial, ni mucho menos: aquí rápidamente algunos introducirían "docencia" e "investigación" pero creo que la "docencia" atrae a pocos y la "investigación" (la de verdad) solo debería ser para una minoría (es curioso que al hacer referencia a otros elementos de la productividad pocos hablen de continuidad asistencial, de actividades grupales con pacientes, de formación continuada evaluable...)

Volviedo al la productividad, en la Memoria 2009 del CatSalut hay un par de datos llamativos (referidos al período 2003-2009): la actividad hospitalaria (altas) ha descendido un 11% y las plantillas de los hospitales han aumentado un 25% (pág. 31).

Me parece que hay que seguir dándole vueltas al tema de la productividad.
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Mejor o distinto (II)

2010-12-20T07:15:00.001+01:00

Una de las ventajas de la democracia está en el hecho que marca hitos insoslayables. Forma gobierno quién tiene suficiente apoyo (en forma de escaños). Podríamos discutir muchos aspectos de la democracia parlamentaria basada en las mayorías. Respetando este principio, el de las mayorías, no habría que olvidar que en la esencia de la democracia también está el respeto a las minorías y la garantía de no interferencia (la democracia debería garantizar que no se comenten arbitrariedades sobre la minoría, ni siquiera apelando al peso de la mayoría). Pero esta es otra discusión.

Ahora viene el cambio y en las conversaciones entre profesionales del sector es inevitable preguntarse sobre ¿quién será la máxima autoridad sanitaria? No tengo la respuesta, pero se me ocurren cuatro perfiles de autoridad sanitaria:

Perfil profesional. La máxima autoridad sanitaria sería un médico de reconocido prestigio. El motor de su propuesta quizás sería la eficacia.
Perfil gerencial. Un profesional con experiencia en la gestión de centros y/o organizaciones sanitarias. La palabra clave sería la eficiencia.
Perfil técnico. Un profesional del ámbito de los servicios sanitarios (planificación, evaluación e investigación en servicios sanitarios) sin que necesariamente haya tenido experiencia de gestión directa. Quizás la palabra clave sea la efectividad.
Perfil político. Profesional con o sin experiencia en el ámbito sanitario que, en momentos de crisis le preocupa la sostenibilidad y la equidad.

Naturalmente, no hay “razas puras” y, por lo tanto, la autoridad sanitaria puede ser una mezcla de perfiles (pero siempre habrá algún predominio). Pero como ya apuntaba en el post del 30 de julio, en el contexto de la crisis económica, el tema clave es si la nueva autoridad sanitaria se propone hacerlo mejor o bien quiere hacerlo distinto.

Pero, ¿qué significa hacerlo distinto? Las medidas a corto plazo ya se han llevado a la práctica (p. ej. los descuentos salariales y los ajustes presupuestarios). A medio y largo plazo las medidas deben relacionarse necesariamente con los cambios en el modelo sanitario. Estas son algunas de mis sugerencias:

1. Llevar a la práctica el principio de “atención centrada en el paciente” (un principio casi gastado antes de aplicarlo de una manera real y consistente).

o Transparencia en lo que se refiere a los datos del proceso asistencial con informaciones relevantes para el paciente: listas de espera, resultados, infección nosocomial, seguridad clínica…

o Respeto escrupuloso al tiempo del paciente

o Considerar las opiniones de los pacientes en la organización y diseño del proceso asistencial.

o Promoción seria y sistemática del autocuidado (co-responsabilidad).

2. Dejar de hablar de Atención Primaria y hospitales. Hay distintos ámbitos asistenciales y profesionales con perfil diverso. La organización sanitaria debe enfocarse a resolver las necesidades de los pacientes, no a fragmentar el proceso en función de los perfiles profesionales (y sin olvidar los dispositivos sociosanitarios). Además, la transformación no afecta únicamente a los médicos. Sin ánimo de hacer predicciones frívolas me atrevería a decir que el cambio será más profundo en otras profesiones sanitarias, como enfermería.

3. El diseño del proceso asistencial es crucial, pero no debería desligarse de los resultados. Al final, al ciudadano le importa relativamente poco cómo nos organizamos, lo que le importa es la garantía sobre los resultados, el riesgo que debe asumir para conseguirlos y las incomodidades que le generará la organización sanitaria de la que nos dotamos (es lo que se conoce como rersponsividad)

4. En momentos de crisis la sostenibilidad es crucial, especialmente para mantener los aspectos esenciales del estado del bienestar. Por este motivo se necesitan gestores eficientes (y valientes) que apuesten por la solvencia de las instituciones sanitarias y que tomen decisiones que deben tender a la concentración de servicios (y si sobran camas hay que cerrarlas), identificar las poblaciones más vulnerables que a su vez tienen un gran impacto sobre el sistema (enfermos crónicos graves, la atención de los cuales quizás debe confiarse a equipos multidisciplinarios cuyo perfil no es ni el del equipo de atención primaria ni el equipo especializado hospitalario) y diseñar dispositivos asistenciales flexibles, escalables y próximos a la comunidad. Habrá que hacer más (y mejor) con menos y este mantra no lo sostiene cualquiera.

5. La inversión en sistemas de información debe ser uno de los pilares de esta manera de “hacerlo distinto”. Las TIC’s deben incluir internet y herramientas 2.0: algunos gerentes todavía bloquean los puertos USB de los ordenadores de los profesionales (para evitar fugas de información, dicen) y no creen en el poder de las redes sociales.

Me parece que de algunas de estas consideraciones puede deducirse con facilidad que el reto, desde mi punto de vista, no está en hacerlo mejor sino de una manera distinta.

Serenidad

2010-12-19T18:05:00.002+01:00

Acabo de leer el último libro del professor Ramon Bayés. Es una especie de "síntesis" de una vida profesional. Es excelente e imprescindible! El tema central es sobre la importancia del tiempo. El tiempo del paciente, naturalmente. En definitiva, la espera a la que sometemos al paciente es una de las fuentes de sugrimiento más importantes (y parcialmente evitable).

Al final del libro, la bibliografía recoge los artículos y libros básicos para todo profesional sanitario.

El valor del tiempo... para el paciente.

2010-11-23T07:42:00.000+01:00

El 14 de noviembre de este año, Joan de Sagarra escribía un magnífico artículo (no es ninguna novedad) en La Vanguardia sobre el tratamiento y el trato que recibe en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El artículo se titulaba: "Cinco semanas en Sant Pau" y esta es la frase de la entradilla: El hospital, con más de seis siglos de historia, sigue ahí, acogedor, para tranquilidad de quienes lo usamos. El autor se siente muy satisfescho del tratamiento y del trato. Al final del artículo un comentario sobre el tiempo: la visita dura quince minutos (tiempo que al autor le parece suficiente), pero constata que ha esperado una hora para esta visita y debe esparer un tiempo similar para pogramar la próxima.

Evidentemente este problema no es ni local ni excepcional, esta pincelada es extrapolable al conjunto del sistema. El tiempo se está convirtiendo en el elemento clave en la relación del paciente con el sistema sanitario.

La semana pasada, en TV3 emitieron el programa Banda Ampla dedicado a la "sanidad catalana". Opiniones para todos los gustos, pero estos tres aspectos surgieron con especial relevancia:

Los ciudadanos no se quejan de aspectos técnicos.
Los elementos más importantes son la confianza, el tiempo y la comunicación.
El problema no es el “tiempo de visita” (en el sentido de la duración de la visita), el problema es el “tiempo de espera”.